颅脑火器损伤的急救处置及治疗

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火器伤是战争中造成人员伤亡的最主要原因，在非战争状态的国家***问题也日益成为令公众担忧的社会问题。在2009年4月最新公布的美国2006年死亡数据中，全美共计死亡2426264人，其中30896人死于火器伤，占总死亡人数的1.27%，损伤死亡的17.3%[1]。在全身各部位的火器伤中尤以颅脑火器伤的致死率和致残率为最高，在火器伤致死的总人数中，颅脑伤几乎占50％[2]。目前人们对颅脑火器伤的认识已较为深入，相关的基础及临床研究也较多。然而随着战争***的升级，颅脑火器伤不断呈现新的变化，对医务工作者和科研人员的要求也更高。
1.颅脑火器伤的受伤机制
火器伤致伤物为***、弹片或其它<---因相关法律法规和政策受限--->飞射物。火器性高速飞射物对颅脑结构常引起直接损害，由于致伤物的穿透作用、瞬间膨胀的空间效应和冲击渡的远达效应，可造成头皮撕裂伤，颅骨广泛骨折，严重脑组织挤压伤或挫裂伤，且沿创道常合并颅内血肿。有研究认为，火器性致伤物的空腔效应是其本身直径的3～10倍，故损伤的危害性很大。早在19世纪末，Horsley制作犬枪击脑损伤模型进行研究，发现脑组织损伤的范围远大于***本身的体积，并认为***将能量传递给脑组织是致伤的关键，动能作用于脑组织使颅内压升高是造成动物死亡的根本原因[3]。***其具有强大的动能（KE），动能与***质量（m）和速度（v）平方成正比：KE=mv2，因此速度在致伤力中具有重要作用[4]。
火器伤的致伤原理与非火器伤的最大区别在于前者不仅是对伤道的切割、撕裂和穿透性损伤，更重要的是对伤道周围组织造成的热损伤。此外，***在进入颅腔和脑内其冲击波或压力波造成的损伤更为严重。前者峰值可高达60KPa，但持续时间甚短；后者又称为瞬时空腔压，在进入组织后压力加速向四周辐射，瞬时空腔内的压力可达4KPa，并有数次搏动，每次数毫秒。这种影响则会造成远离伤道部位组织的充血、出血和水肿，这种致伤原因是与其他类型损伤最根本的区别之处[4-6]。
1.1急性期病理改变。指火器伤对颅脑所产生的机械性破坏作用及伤后三天内的脑组织出血、水肿及坏死等改变。飞射物体积较大，形态不规则者，所造成的射入口较大，陷入颅内的骨碎片亦多。当飞射物体积较小，形态光滑时，则所造成的射入口小而整齐，颅内碎骨片也较少。如果弹头发生变形或具有<---因相关法律法规和政策受限--->性，则往往入口小而出口大，故创道远端的脑组织、颅骨及头皮的伤势多较严重。火器致伤的轻重与飞射物的速度、大小、形状及性质密切相关。若飞射物的射出速度超过2000Ft/秒的颅脑枪伤往往当场毙命[5]。尤其是近程射击，***的动能极大，穿入颅内时，可将冲击波传递至弹道的四壁，对周围的脑组织产生强大的压缩力，从而形成瞬时空腔，该空腔的直径可达原发创道的数倍乃至数十倍。同时，瞬间颅内压可高达400kPa(3000mmHg)，随后，在数毫秒之内空腔又产生负压性回缩。由于正、负压梯度的骤然变化可使脑组织的损伤大大超过飞射物本身的危害。
被击碎的颅骨折片也被嵌入脑组织内，成为继发性投射物，更加重了脑的损伤。此外，最近研究表明，高速颅脑枪伤的动物，除脑本身严重受损外，对远隔部位的脏器也有不同程度的损害。低速飞射物虽然对脑组织的损伤相对较轻，但若直接击中脑的重要结构，亦可因伤势过重、出血及感染而死。
脑创道的中心部分是飞射物穿过的轴心区，脑组织往往严重挫裂伤，创道内充满挫碎糜烂的脑浆及血凝块，其间有散在的碎骨片。偶尔杂有小金属片。，均为失去活力的坏死组织。紧邻创道四壁的部分，为脑挫伤区，系因冲击波所造成的瞬时空腔及作为继发投射物的碎骨片刺入脑内所致，脑组织挫伤、出血及水肿，其损伤程度的轻重与飞射物的速度成正比。脑挫伤区的周围是创道的外层，属震荡区，神经元及神经纤维可因震荡而发生暂时性抑制。
Crockard等发现，颅脑火器伤后数分钟内颅内压即明显升高．且ICP越高，预后越差。伤后广泛的颅内出血和弥漫性血肿的形成，包括硬膜下血肿、脑室内出血、蛛网膜下腔出血以及脑实质出血等，都是导致ICP升高的因素[7]。血脑屏障的破坏引起大量液体自血管渗出至组织间隙使脑脊液增多。脑组织的直接损伤，伤后的缺血、缺氧导致细胞代谢障碍加之血脑屏障的破坏，引起脑水肿。脑血流自我调节功能受损，缺氧、缺血以及酸性代谢产物的堆积引起小动脉扩张，使颅内血管容积增加。在上述几个因素的共同作用下，颅腔内容物体积增大而使ICP上升，ICP升高又可加重缺血、缺氧、组织损害、脑水肿和血循环障碍，如此形成恶性循环。由此看来脑水肿虽是颅脑火器伤后ICP升高的重要原因，但不是唯一的原因。
1.2早期病理改变。颅脑火器伤如未经及时、合理的处理，随着时间的推移，4至5天之后创道内坏死组织及血凝块开始液化，创道周围失去活力的挫伤组织也逐渐坏死、液化，与正常组织分离。如果没有继发感染，则创道将被增生胶质所包裹，形成条状管腔，内储由坏死组织、血凝块及脑脊液组成的浑浊液体，此后逐渐吸收，进入修复阶段。
若发生感染，则预后不良，常因化脓性脑炎、脑室炎、脑膜炎及显著的脑水肿，导致颅内高压。严重时往往伴有多发性脑脓肿，多以创道内的异物为感染核心。
1.3晚期病理改变。指火器伤3个月以上的远期改变。此时，创道已为胶质和纤维细胞所修复，创道口端于硬脑膜破孔处常有大小不一的结缔组织团块形成，封闭裂口，并呈楔形向内延伸至不同的深度，这种脑膜脑疤痕往往容易引发癫痫。由于异物的存在，脑肿胀甚至可在多年之后发生，并表现明显的颅内压升高征象。
2.急救和处置原则
野战外科领域已形成了一整套较为有效的颅脑火器伤的救治原则和方法，如积极复苏，尽早彻底清创，去除坏死组织，尽量摘除金属异物，完善止血，术后防止脑水肿，抗感染等。
2.1急救和后送
先将伤员抬离危险环境，同时保持气道畅通。然后立即包扎伤口，减少出血和污染。对昏迷的伤员应采用侧俯卧位，若有呼吸不畅，应放置口咽通气管，必要时视条件而定可行气道内插管或气管切开。炸伤造成的创面较大，失血亦多，并常合并有低血压或失血性休克，进而造成二次缺血性脑损伤。对休克的伤员应分析原因，注意有无合并伤，若为严重的伤害，则应就地急救。美国创伤学会对该类损伤的研究表明，在重型颅脑损伤的急救过程中，低血压和低氧血症的发生率约为1：3，即使短暂的二次脑损伤也会使伤者的死亡率和致残率明显增加。因此，要积极预防休克，纠正低血压和低氧血症等二次脑损伤因素。
伤员应迅速分类、填写伤票、记录伤情，按不同伤情逐级后送。后送的原则须根据伤情和战况而定。伤员就伤情而言可分为三级[8,9]：一级，清醒没有中度神经功能障碍。二级，昏睡、严重的神经功能障碍。三级，濒死或深昏迷、双侧瞳孔散大、眼球固定、呼吸困难、慢且不规则。对前两级伤员，应及时后送。第三级伤员，应积极就地抢救，待伤情稳定时再行后送。在后送时机上应在进行初步处理后尽早后送。但对伤情危重，生命体征不平稳，有颅内压增高的症状，随时可能出现生命危险者，应使伤情稳定后再后送。后送过程中应注意：充分估计伤员的伤情，对后送的每一位伤员的伤情、后送过程中可能出现的问题或意外要做到心中有数，同时做好处理意外的准备；(后送前应检查生命体征，尤其呼吸、血压，了解伤部情况，局部张力等，并根据情况行脱水治疗；后送人员分工明确，途中密切观察，及时处理各种情况；完善伤员的战伤病历资料，做好与后方医院的连接工作。
2.2创伤的后期处理
早期处理（伤后三天以内）：经必要的术前检查和准备之后，应尽早施行彻底颅脑清创术和修复术。若伤员全身情况较差，生命体征不稳定，应先进行积极的救治和支持治疗。
延期处理（伤后三天至一周）：视伤口感染情况，及时进行抗感染治疗，同时应进行各项辅助检查，了解颅内伤道、异物及有无血肿或感染灶，以便定下一步处理的方法及时机。
晚期处理（伤后一周以上）：不宜彻底施行清创术，只须扩大创口增加引流。同时，加强全身性抗菌治疗及支持治疗，待炎症局限、伤口进入慢性炎症阶段或肉芽愈合时，再进一步处理。
3.颅脑火器伤的分类和处置
颅脑火器伤根据飞射物致伤部位和损伤程度分类。各型的处理有其特殊性，尤其在战时条件下，处理得当与否将直接影响伤员的生命。因此除了及时有效的清创、控制并发症外，还要根据具体情况具体分析，了解颅脑火器伤的处理原则。
3.1切线伤。是飞射物切线方向穿过头皮和颅骨所致。常引起头皮裂伤、颅骨的槽沟伤或粉碎性凹陷骨折。同时，由于飞射物的冲击波作用，可以造成硬脑膜及或脑组织的损伤，甚至脑实质发生搓裂伤，并有继发出血的可能。手术应在辅助检查的结果上，采取对应的方法。清创方法：必须重视头皮创口的机械性清洁、冲洗。头皮清创时皮缘不可修剪过多，以免缝合困难。颅骨骨区折清创时应注意附近有无大静脉窦，防止大出血。切除颅骨时勿将硬脑膜一并除掉。硬脑膜应尽量保护，如有缺损，可采用骨膜、帽状腱膜等加以修复。清创完毕，必须将硬脑膜严密缝合，头皮分层缝合，若不能闭合头皮创口，则须行头皮成行术。
3.2盲管伤（直径伤反跳伤）。特点时只有射入口，金属异物存留颅内，创道较深较窄，其有无反弹创道须靠辅助检查确定。
清创方法：对于一般创道，应先清洁、冲洗及消毒。头皮创口按创道方向给予适当延长。通常搓碎糜烂的组织极易吸除，只要没有超出创道造成新的损伤，则不致加重神经废损。清创过程中，若遇活跃出血点，应及时止住。摘除的骨片应计数，并于颅骨平片所见折片进行比较，，以便估计清创的彻底与否。对于脑深部，特别是重要功能区的骨片或金属异物不必全部摘除，以免造成过多的脑组织废损。若清创后脑压不降，或有血液及搓碎组织经创道不断流出，则往往表示清创不够彻底，或应有反弹创道或血肿存在，应结合影象学发现，进一步检查。术毕，硬脑膜和头皮均严密缝合，颅骨缺损待后期成形。
单一创道的清创术：当创道较短且限于一侧半球内，可以通过入射口的进路，于创道清创的同时摘除金属异物。若盲管伤较深，创道已达对侧或本侧对面皮质下时，脑组织损伤严重常伴有脑内血肿。这种情况下应该先经射入口进路做本侧创道清创，再经对侧金属异物所在处做清创摘除异物、排除血肿。
3.3贯通伤。往往较为严重，出口端尤甚于入口端，创道内多有碎骨片残留，半数以上合并颅内血肿。其手术死亡率为18.2%，伤残率高达50%，故早期清创处理殊为重要[10]。具体手术方案应视伤情、出入口部位及有无继发血肿而定。其一，射入口和射出口较远的贯通伤时，两侧伤口应同时分别处理。其二，出入口相近位于同侧或双额贯通伤时，应连通出入口同时处理。其三，出入口各在一侧半球时，出入口两端应分组处理。
清创方法应在严格清洁的基础上进行清创，由浅入深。清创时应考虑到缝合有无困难，必要时作好修复缺损的设计，以免影响伤口缝合而导致感染及脑脊液漏。颅骨清创的范围不宜过宽，但必须显露硬脑膜破损区，以便于硬脑膜的修补。对陷入静脉窦的骨折片，勿随意摘出，应作好输血等准备，防止突发出血。脑内创伤的清创应自出入口两端，自外向内顺弹道方向，在直视下清创。若创道穿通脑室时，必须按脑室穿通伤的原则施行清创。
总之，颅脑火器伤的研究是一个多学科的课题，需要广泛的学科间协作。战伤外科专家Ogilvie曾指出：“战伤外科的发展依赖于三个方面：外科技术的进步、外科相关学科的进步和战争的变化”。因此，必须开展跨专业的协作攻关，优化组合，取长朴短，形成协同作战的方式。