脊髓损伤神经学分类国际标准(第6版,2006)

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?脊髓损伤神经学分类国际标准(第6版,2006)
第6版前言
本手册内容为脊髓损伤神经学分类国际标准第六版。1996年该标准第五版公布后,神经学分类标准委员会收到了来自国际社会脊髓损伤临床医生和研究者的大量意见、问题和建议。本委员会对标准的修订采取慎重的态度,该标准重要的修改均需有循证医学依据。委员会认识到,尽管总会有一些脊髓损伤的病例似乎不适合本标准,但本标准能准确地对大部分病例进行分类。
对现行标准的修订目的是使原标准更加明确,其中两处重要修改值得注意。第一处修改涉及到不完全性运动损伤的定义。在旧版标准的参考手册[11]中,不完全性运动损伤的定义是模糊的。它将不完全性脊髓损伤定义为“损伤平面以下3个或更多的运动阶段”(第52页),未明确是感觉、运动或神经学的平面,以及“运动功能···在运动损伤平面以下多于2个平面”(第52页)。以往的标准认为将不完全性脊髓损伤定义为损伤平面以下残存3个以上平面。因此,本版标准对此做了修订和解释,定义为不完全性运动损伤的患者,必须为不完全性感觉损伤(鞍区保留)并有**括约肌的自主收缩或运动损伤平面以下保留3个以上阶段的运动功能。
第二处主要的修改是删除功能***性评定量表(FIMTM)。委员会认为,功能评定对更全面地评定脊髓损伤患者的功能状态很重要。尽管FIMTM是一个很好的功能障碍评定方法,但尚无足够的文献证明FIM优于其他功能障碍评定方法。故委员会认为目前确定FIM进入此标准尚不成熟,况且本标准的目的是神经学分类。委员会认为,在将来有必要建立功能评定系统,那么,它应该是一套***的脊髓损伤评定标准。
神经学标准委员会欢迎来信提出问题,提供建设性的意见或在信度和效度方面提供新的实验数据以进一步使本国际标准更加完善。
ASIA神经学标准委员会主席
Ralph J. Marino, M.D.
2000年7月
2006年1月重印
导言
脊髓是大脑和躯体之间传递运动和感觉信息的主要通路。脊髓中有纵行脊髓传导束(白质),它围绕于中央区域(灰质)。中央区域是大多数神经元胞体的所在部位。灰质构成相应的运动和感觉神经元阶段。通过相应的阶段神经或神经根,感觉神经元的轴突进入脊髓,运动神经元的轴突离开脊髓。根据神经根进出椎体经过的椎间孔为神经根排序和命名。例如,两侧的C6神经根(左和右)就是通过C5和C6椎体之间的椎间孔。
每个神经根接受来自相应皮肤区域(称皮节)的感觉信息。同样,每一神经根支配一组肌群,称为肌节。皮节通常代表一块***且与其他相连的皮肤区域。多数神经根支配一块以上肌肉,大多数肌肉受多个神经根支配。
脊髓损伤(SCI)影响损伤区域的运动和感觉信号的传导。运用本手册所介绍的方法对皮节和肌节进行系统的检查,就能判定脊髓损伤所涉及的脊髓阶段。通过上述检查,可确定神经学损害的各项指标并对其进行评定,这包括神经损伤水平、感觉损伤平面、运动损伤平面(左右侧)、感觉评分(**和轻触)、运动评分以及部分保留区的评定。本手册确认了ASIA残损分级,以代替此书先前版本的改良Frankel分级。
本手册首先介绍了常用术语的基本定义。接下来介绍推荐的神经学检查方法,包括感觉和运动两部分。随后介绍感觉和运动评分、ASIA残损分级以及与脊髓损伤有关的临床综合征。最后,为了便于参考,本书附有两张插图对已介绍的分类法进行总结,另外还包括一张实际尺寸的患者记录单以便于复印和记录使用。该记录单可以从亚特兰大ASIA办公室索取。
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1定义
1.1四肢瘫(宜用tetraplegia,而不用quad**legia)　指由于椎管内的脊髓受损而造成颈段运动和/或感觉的损害或丧失。四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害,但不包括臂丛损伤或者椎管外的周围神经损伤。
1.2截瘫(paraplegia)　指脊髓胸段、腰段或骶段(不包括颈段)椎管内脊髓损伤之后,造成相应阶段的运动和/或感觉功能的损害或丧失。截瘫患者上肢功能保留,根据相应的损伤平面,躯干、下肢及盆腔脏器可能受累。截瘫也包括马尾和圆锥损伤,但不包括腰骶丛病变或者椎管外周围神经损伤。
1.3四肢轻瘫(quad**aresis)和轻截瘫(paraparesis)这两个词对不完全损伤的定义不明确,不建议使用。而ASIA残损分级提供了一个更准确的定义方法。
1.4皮节(dermatome)　指每个脊髓阶段神经或神经根内的感觉神经元轴突所支配的相应皮肤区域。
1.5肌节(myotome)　指受每个脊髓阶段神经或神经根内的运动神经元轴突所支配的相应的一组肌群。
1.6神经平面(neurological level)、感觉平面(sensory level)和运动平面(motor level)　见插图。
神经平面是指身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓阶段。实际上,感觉、运动检查正常的神经阶段在身体两侧常常不一致。因此,在确定神经平面时,要选4个阶段,即右侧感觉和左侧感觉及右侧运动和左侧运动平面来区分。对于两侧正常阶段不同的病例,我们极力推荐使用上面的方法对每个阶段进行记录,而不采用单一的“平面”,以免造成误解。感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓阶段。运动平面的概念与此相似,指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓阶段。脊髓损伤平面通过如下神经学检查来确定:①检查身体两侧各自28个皮节的关键感觉点。②检查身体两侧各自10个肌节的关键肌。
1.7脊柱损伤平面(skeletal level)　指X线检查发现损伤最严重的脊椎阶段。
1.8感觉评分(sensory scores)和运动评分(motor scores)　见插图。数字总分反应脊髓损伤所致的神经损害程度。
1.9不完全性损伤(incomplete injury)　如果在神经平面以下包括最低位的骶段保留部分感觉或运动功能,则此损伤被定义为不完全性损伤。骶部感觉包括**粘膜皮肤交界处和**深部的感觉。骶部运动功能检查是通过**指检发现**外括约肌有无自主收缩。
1.10完全性损伤(complete injury)　指最低骶段的感觉和运动功能完全消失[10]。
1.11部分保留区(zone of partial preservation,ZPP)
　  此术语只用于完全性损伤,指在神经平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配。有部分感觉或运动功能的最低阶段范围称为部分保留区,它们应按照身体两侧感觉和运动功能分别记录。例如,如果右侧感觉平面是C5,一直到C8都存在部分感觉,那么C8应被记录为右侧感觉部分保留区。
2神经学检查
2.1概论　神经检查包括感觉和运动两部分,分述如下。进一步神经检查有必查项目和选择项目。必查项目用来评定感觉、运动或神经平面,根据感觉或运动功能的特征评分确定损伤是否完全。所推荐的选择性项目虽不用于评分,但可以对特定患者的临床描述进行补充。
2.2当不能充分检查患者时　当关键感觉点或关键肌因某种原因无法检查时,检查者将记录“无法检查”来代替神经评分。如可能会因为关键点处损伤治疗的原因而无法评定受累处的感觉运动分数和总的感觉与运动分数。但即使同时合并有脑外伤、臂丛神经损伤、肢体骨折等影响神经系统的检查,也应该尽可能精确地评定神经损伤平面。必要时所测的感觉运动评分和残损分级可以参考以后的检查结果。
2.3感觉检查必查项目　感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮节的关键点[2]。每个关键点要检查2种感觉,即**觉和轻触觉[3],并按3个等级分别评定打分。
0　缺失
1　障碍(部分障碍或感觉改变,包括感觉过敏)
2　正常
NT　无法检查
**觉检查时常用一次性安全针。轻触觉检查时用棉花。在**觉检查时,不能区别钝性和锐性**的感觉应评为0级。
两侧感觉关键点的检查部位如下(见图1和插图)。*:指位于锁骨中线上的关键点。
C2　枕骨粗隆
C3　锁骨上窝
C4　肩锁关节的顶部
C5　肘前窝外侧
C6　拇指近节背侧皮肤
C7　中指近节背侧皮肤
C8　小指近节背侧皮肤
T1　肘前窝内侧
T2　腋窝顶部
T3　第3肋间*
T4　第4肋间(乳线)*
T5　第5肋间(在T4-T6的中点)*
T6　第6肋间(剑突水平)*
T7　第7肋间(在T6-T8的中点)*
T8　第8肋间(在T6-T10的中点)*
T9　第9肋间(在T8-T10的中点)*
T10　第10肋间(脐)*
T11　第11肋间(在T10-T12的中点)*
T12　腹股沟韧带中点
L1　T12与L2之间的1/2处
L2　大腿前中部
L3　股骨内髁
L4　内踝
L5　第3跖趾关节足背侧
S1　足跟外侧
S2　腘窝中点
S3　坐骨结节
S4-5**周围(作为1个平面)
除对这些两侧关键点进行检查外,还要求检查者做**指检测试**外括约肌。感觉分级为存在或缺失(即在患者的总表上记录有或无)。**周围存在任何感觉,都说明患者的感觉是不完全性损伤。
2.4感觉检查选择项目　为评定脊髓损伤,强烈建议将位置觉和深压觉或深痛觉检查列入选择性检查。检查时建议用缺失、障碍和正常来分级,同时建议每一肢体只查1个关节,建议用左右侧的示指和拇趾。
2.5运动检查必查项目　运动检查的必查项目为检查身体两侧10对肌节关键肌,左右侧各选一块关键肌。检查顺序为从上而下。肌力分为6级。
0　完全瘫痪
1　可触及或可见肌肉收缩
2　在无重力下全关节范围的主动活动
3　对抗重力下全关节范围的主动活动
4　在中度阻力下进行全关节范围的主动活动
5　(正常肌力)对抗完全阻力下全关节范围的主动活动
5*　(正常肌力)在无抑制因素存在的情况下,对抗充分阻力下全关节范围的主动活动
应用上述肌力分级法检查的肌肉(双侧)如下。选择这些肌肉是因为它们与相应阶段的神经支配相一致,并且脊髓损伤时更适合于做仰卧位检查。俯卧位是被禁止的。
C5　屈肘肌(肱二头肌、肱肌)
C6　伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌)
C7　伸肘肌(肱三头肌)
C8　中指屈肌(指深屈肌)
T1　小指外展肌(小指外展肌)
L2　屈髋肌(髂腰肌)
L3　伸膝肌(股四头肌)
L4　踝背屈肌(胫前肌)
L5　长伸趾肌(拇长伸肌)
S1　踝跖屈肌(腓肠肌和比目鱼肌)
除对以上这些肌肉进行两侧检查外,还要检查**外括约肌,以**指检感觉括约肌收缩,评定分级为存在或缺失(即在患者总表上填有或无)。如果存在**括约肌自主收缩,则运动损伤为不完全性。
2.6运动检查选择项目　脊髓损伤评定还可包括其他肌肉,但并不用来确定运动分数或运动平面,建议测定下列肌肉:①膈肌(通过透视);②三角肌;③腹肌(Be-evor征);④内侧腘绳肌;⑤髋内收肌。肌力按无、减弱、正常来记录。
3感觉、运动评分和平面
3.1感觉评分和感觉平面　每个皮节感觉必查项目有4种情况:右侧**觉、右侧轻触觉、左侧**觉和左侧轻触觉。如总图所示,把身体每侧的皮节评分相加,即产生2个总的感觉评分,即**觉评分和轻触觉评分,
并用感觉评分量化评定感觉功能的变化。此外,通过必查项目可以用于判断神经平面(感觉平面)、部分保留区和残损分级。
3.2运动评分和运动平面[8]　必查项目是指各肌节按左、右两侧做运动评分。如总表所示,将两侧肌节得分相加,得出一个总的运动评分并用这一评分量化评定运动功能的变化。此外,通过该运动部分项目的检查,可以判断神经平面(运动平面)、部分保留区和残损分级。
3.3运动平面确定　进一步考虑的内容每个阶段的神经(根)支配一块以上的肌肉,同样大多数肌肉接受一个以上的神经阶段支配(通常为2个阶段,见图2),因此,用一块肌肉或一组肌肉(关键肌)代表一个脊神经阶段支配目的是简化检查。我们可以认为一块肌肉在丧失一个神经阶段支配但仍有另一神经阶段支配时肌力减弱。
按常规,如果一块肌肉肌力至少在3级以上,则该肌节的上一个肌节存在完整的神经支配。在确定运动平面时,相邻的上一个关键肌肌力必定是5级,因为预计这块肌肉受2个完整的神经阶段支配。例如,C7支配的关键肌无任何活动,C6支配的肌肉肌力为3级,若C5支配的肌肉肌力为5级,那么,该侧的运动平面在C6。
检查者的判断依赖于确定其所检查的肌力小于5级的肌肉是否有完整的神经支配。许多因素可以抑制患者充分用力,如疼痛、**、肌张力过高或废用等。
如果任何上述或其他因素妨碍了肌力检查,则该肌肉的肌力应被认为是NT。然而,如果这些因素不妨碍患者充分用力,检查者的最佳判断为排除这些因素后患者肌肉肌力为正常(5级),那么,该肌肉肌力评级为5级。
总之,运动平面(最低正常运动平面在身体的两侧可以不同)应根据肌力至少为3级的那块关键肌来确定,要求该平面以上的阶段支配的关键肌肌力必须是正常的(5级)。
对于那些临床应用徒手肌力检查法无法检查的肌节,如C1~C4、T2~L1,及S2~S5,运动平面可参考感觉平面来确定。如果这些阶段的感觉是正常的,则认为该阶段的运动功能正常;如果感觉有损害,则认为运动功能亦有损害。
4  ASIA残损分级(修改自Frankel分级)[6、9、10]
下列分级用于判定残损程度:
A　完全性损伤:在骶段S4-S5无任何感觉或运动功能保留。
B　不完全性损伤:在神经平面以下包括骶段S4-S5存在感觉功能,但无运动功能。
C　不完全性损伤:在神经平面以下存在运动功能,且平面以下一半以上的关键肌肌力小于3级(0-2级)。
D　不完全性损伤:在神经平面以下存在运动功能,且平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于3级。
E　正常:感觉和运动功能正常。
注:当一个患者被评为C或D级时,他/她必须是不完全性伤,即在骶段S4~S5有感觉或运动功能存留。此外,该患者必须具备如下两者之一:①**括约肌有自主收缩,②运动平面以下有3个阶段以上有运动功能保留。
5临床综合征
5.1中央综合征　病变几乎只发生于颈段,尚存骶部感觉,上肢肌力减弱重于下肢。
5.2布郎-塞卡综合征　病变造成同侧本体感觉和运动功能丧失比较明显,对侧痛温觉丧失比较明显。
5.3前柱综合征　病变造成不同程度的运动功能和痛温觉丧失,而本体感觉存在。
5.4圆锥综合征　脊髓骶段的圆锥损伤和椎管内的腰神经根损伤,病变部位在图3所示B处时常可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。病变部位在图3所示的A处时,偶尔可以保留骶段反射,如球海绵体反射和排尿反射。
5.5马尾综合征　椎管内的腰骶神经根损伤引起膀胱、肠道及下肢反射消失。病变部位如图3所示C处。