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某男，72岁，双侧腹股沟斜疝术后第9天厕所猝死。
病历：
外 科 首 次 入 院 记 录
主诉：双侧腹股沟可复性包块20天。
现病史：20天前患者于运动中出现双侧腹股沟包块，大小分别为：左侧3cm×3cm×2cm，右侧约2cm×3cm×2cm，质软，平卧位用手可还纳腹腔，略有疼痛，无恶心呕吐及黑便等，上述症状间断发作，今为求诊治入院：以“双侧腹股沟斜疝”收住我科，自患病以来，患者神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便无明显改变。
既往史：平素健康。无“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”等慢性病史，无“肝炎”、“结核”等传染病史及密切接触史，无外伤史、无手术史，无输血、献血史，无药物食物过敏史，预防接种随当地社会进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居留史，无疫区疫水接触史，吸烟史10年，20支/日，已戒断10年，偶有少量饮酒。
婚姻史：19岁结婚，妻子患者腰椎间盘突出症，育有2子6女，其中1子已故，余身体健康。
家族史：父母已故，死因不详，否认有家族性遗传病史，传染病史及类似病例。
体 格 检 查
体温：36.0℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：182/100mmHg。
发育正常，营养中等，神志清，精神可，步入病房，自主**，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未触及肿大浅表淋巴结。头颅无畸形，巩膜无黄染，眼结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2.5mm。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，伸舌居中，咽腔无红肿，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及病理呼吸音，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双侧腹股沟区分别触及1包块，左侧3cm×3cm×2cm，右侧约2cm×3cm×2cm，质软，平卧位用手可还纳腹腔，指压内环口站立位咳嗽后未有包块突出，叩诊肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音6次/分。**、直肠、外生殖器未见异常。脊柱呈生理性弯曲，无畸形，无压痛，双下肢无浮肿，四肢感觉、肌力、肌张力正常，四肢活动自如，生理反射存在。
专 科 情 况
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双侧腹股沟区分别触及1包块，左侧3cm×3cm×2cm，右侧约2cm×3cm×2cm，质软，平卧位用手可还纳腹腔，指压内环口站立位咳嗽后未有包块突出，叩诊肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音6次/分。
辅 助 检 查
B超：肝囊肿，肝内钙化灶，轻度脂肪肝。
胸部X线检查：动脉硬化心血管改变。
心电图：窦性心律，正常心电图。
血常规：WBC3.9×109/L，NEUT56.1%，RBC4.80×1012/L，HGB167g/L，PLT213×109/L。
生化检查：GLU6.33mmol/L，ALB34g/L，CHOL7.98mmol/L。
乙肝五项：HBsAg：阴性，抗-HBs：阳性，HbeAg：阴性，抗-Hbe：阴性，抗-HBc：阴性。
传染：抗-HAV：阴性，抗-HIV：阴性，抗-HCV：阴性，抗-TP：阴性。
初步诊断：1、双侧腹股沟斜疝。
2、高血压病3级。
3、高胆固醇血症。
4、低蛋白血症。
5、脂肪肝。
6、肝囊肿。
病程
2009-1-7-9AM 首次病程记录
男，72岁，农民，以“双侧腹股沟可复性包块20天”为主诉入院，20天前患者于运动中出现双侧腹股沟包块，大小分别为：左侧3cm×3cm×2cm，右侧约2cm×3cm×2cm，质软，平卧位用手可还纳腹腔，略有疼痛，无恶心呕吐及黑便等，上述症状间断发作，今为求诊治入院：以“双侧腹股沟斜疝”收住我科，自患病以来，患者神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便无明显改变。体检：体温：36.0℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：182/100mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神可，步入病房，自主**，查体合作。全身皮肤粘膜未见异常，头颈、心、肺未见异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双侧腹股沟区分别触及1包块，左侧3cm×3cm×2cm，右侧约2cm×3cm×2cm，质软，平卧位用手可还纳腹腔，指压内环口站立位咳嗽后未有包块突出，初步诊断：1、双侧腹股沟斜疝，2、高血压病3级。3、高胆固醇血症，4、低蛋白血症，5、脂肪肝，6、肝囊肿。诊断依据： 1、双侧腹股沟可复性包块20余天病史，2、体检站立位增大腹压时双侧腹股沟区可触及包块，大小左侧3cm×3cm×2cm，右侧约2cm×3cm×2cm，质软，未降至阴囊，平卧位用手可还纳腹腔，指压内环口站立位咳嗽后未有包块突出，3、辅助检查B超见肝囊肿、脂肪肝，化验见低蛋白，鉴别诊断：站立位增大腹压时双侧腹股沟区可触及包块，大小左侧3cm×3cm×2cm，右侧约2cm×3cm×2cm，质软，未降至阴囊，平卧位用手可还纳腹腔，指压内环口站立位咳嗽后未有包块突出，可排除直疝，诊断明确。治疗计划：1、完善辅助检查，2、择期手术行双侧斜疝修补术。3、对症治疗。
2009-1-7-3PM
术前小结
男，72岁，农民，以“双侧腹股沟可复性包块20天”为主诉入院，体检：体温：36.0℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：182/100mmHg。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双侧腹股沟区分别触及1包块，左侧3cm×3cm×2cm，右侧约2cm×3cm×2cm，质软，平卧位用手可还纳腹腔，指压内环口站立位咳嗽后未有包块突出。初步诊断：1、双侧腹股沟斜疝，2、高血压病3级。3、高胆固醇血症，4、低蛋白血症，5、脂肪肝，6、肝囊肿。其存在手术适应症，拟定明日上午8：30AM在硬外麻醉下行“双侧腹股沟斜疝修补术”，术中术后可能出现的意外及并发症向其讲明，示理解同意手术签字为据。 主治医师：
2009-1-8-10：45AM
术后记录
今日上午在硬外麻醉下行“左腹股沟斜疝补片无张力修补术，右侧腹股斜疝修补术” 。硬膜外腔麻醉成功后取仰卧位，消毒手术区铺无菌手术巾。右侧耻骨结节外上平行腹股沟管切口切开皮肤皮下腹外斜肌腱膜，找到精索，在腹股沟区找到疝囊，切开疝囊可见内容物为小肠送还腹腔。横断疝囊游离至颈部，荷包缝合内环口并结扎，见高位结扎严密，去除部分疝囊组织，提起精索，（Halsted法）将腹股沟韧带内侧深部与腹内斜肌腹横肌联合腱缝合于精索后方以加强后壁，将腹外斜肌腱膜于精索后方缝合，见腹股沟管加强效果可，无精索卡压，术中注意保护精索，彻底止血，逐层缝合切口各层，敷料覆盖，左侧腹股沟切口切开皮肤皮下腹外斜肌腱膜，找到精索，在腹股沟区找到疝囊，提起精索将网塞置于内环处周边缝合固定。补片置于精索后方，内侧于腹内斜肌腹横肌缝合固定，外侧于腹股沟韧带缝合固定，下部于耻骨结节韧带缝合固定。腹外斜肌腱膜与精索后缝合3针，彻底止血，间断缝合皮下及皮肤，手术结束。术后诊断：双侧腹股沟斜疝，出室生命体征：呼吸：20次/分，脉搏:90次/分，血压：140/80mmHg。术后安返病房，给予抗炎，营养支持等治疗，注意体温变化。
2009-1-9-10AM
术后第1天，患者神志清，精神可，术切口处疼痛，未排气，未排大便，小便正常。查体：体温37.5℃，心肺未及明显异常，腹软，切口处敷料干燥固定无渗出，患者术后第1天，略有低热，继续抗炎支持治疗，定期换药防止切口感染，指示执行，今日换药，继续抗炎治疗。
2009-1-10-10AM
术后第2天，患者神志清，精神可，术切口处疼痛，未排大便，小便正常。查体：体温37.4℃，心肺未及明显异常，腹软，切口处敷料干燥固定无渗出，患者术后第2天，仍有发热，换药注意切口有无积液等，查血常规了解血象情况，指示执行，换药切口少量渗出，置引流条通畅引流，继续抗炎治疗，嘱流质饮食。
2009-1-11-10AM
术后第3天，患者神志清，精神可，术切口处疼痛，未排大便，小便正常。查体：体温37.0℃，心肺未及明显异常，腹软，切口处敷料干燥固定无渗出，今日换药，左侧切口无渗出，右侧切口仍有少量渗出，继续引流，敷料包扎固定，继续抗炎支持治疗，嘱普通饮食。
2009-1-14-10AM
术后第6天，患者神志清，精神可，术切口处疼痛，二便正常，查体：体温36.0℃，心肺未及明显异常，腹软，患者术后切口少量渗出，今日切口处敷料干燥固定无渗出，换药左侧切口无渗出，右侧切口仍有少量渗出，继续引流，左侧切口间断拆线，继续抗炎治疗，指示执行。
209-1-17-10AM
术后第9天，患者神志清，精神可，术切口处疼痛，二便正常，查体：体温36.0℃，心肺未及明显异常，腹软，无压痛，切口敷料干燥固定无渗出，换药切口拆线，左侧切口甲级愈合，右侧丙级愈合，办理出院，嘱院外事项：1、注意休息，避免剧烈活动3月，2、注意饮食，避免大便干结，低脂饮食，内科治疗高脂血症，3、不适来诊，示理解出院。
2009-1-17-10AM 出院记录
患者：XXX男，72岁。
入院日期：2009-1-7-9AM。
出院日期：2009-1-17-10AM。
住院天数：10天。
入院情况：以“双侧腹股沟可复性包块20天”为主诉入院，体检：体温：36.0℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：182/100mmHg。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双侧腹股沟区分别触及1包块，左侧3cm×3cm×2cm，右侧约2cm×3cm×2cm，质软，平卧位用手可还纳腹腔，指压内环口站立位咳嗽后未有包块突出。
入院诊断：1、双侧腹股沟斜疝。
2、高血压病3级。
3、高胆固醇血症。
4、低蛋白血症。
5、脂肪肝。
6、肝囊肿。
治疗经过：患者入院后经完善辅助检查，明确诊断，行“双侧腹股沟斜疝修补术（左侧补片修补术）”，术后经抗炎，对症支持及定期换药等治疗，右侧切口少量渗出，左侧切口无红肿等，今日切口拆线，愈合出院。
出院诊断：1、双侧腹股沟斜疝。
2、高血压病3级。
3、高胆固醇血症。
4、低蛋白血症。
5、脂肪肝。
6、肝囊肿。
出院医嘱：1、注意休息，避免剧烈活动3月。
2、注意饮食，避免辛辣**食物，低脂饮食。
3、内科治疗高脂血症及高血压。
4、不适随诊。
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发表于 2014-4-3 18:28
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