发现双下肢浮肿2个月

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　　患者郑**，男,68岁,以"发现双下肢浮肿2个月。"为主诉于2007年5月18日13时00分步行入院, 缘于入院前2个月无明显诱因出现双下肢浮肿，延及足背，压之凹陷，以长时间站立后加剧，抬高双下肢浮肿可减轻，伴双足疼痛，无腰酸、腰痛无明显腹胀，无明显口干、四肢冰冷等不适，未发现明显泡沫尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无尿量改变，无畏冷、发热，无关节肿痛、面部红斑、脱发、口腔溃疡等不适，当时求诊于当地医院，诊断为“痛风”，经治疗后（具体不详），双下肢浮肿、双足疼痛无明显好转。今为进一步诊治，求诊我院门诊，查尿常规示：蛋白1＋，隐血微量。急诊全套示：CREA141umol/l,URIC483umol/l。尿特定蛋白示：κ轻链0.11g/l,微白蛋白120mg/l,尿转铁蛋白5.8mg/l,α1-微球蛋白40.3mg/l,IgG19.8mg/l。血特定蛋白示：触珠蛋白3.2g/l。血β2微球蛋白5.2g/l,尿β2微球蛋白3.7g/l。门诊拟“肾炎综合征”。收治入院。入院查体示T：35.8℃ P：76次/分 R：19次/分 BP：118/76mmHg 神志清楚，颜面、眼睑轻度浮肿，全身皮肤粘膜无黄染、出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。咽部充血，双侧扁桃体I度肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律76次／分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿，延及膝下。病理征未引出。辅助检查如上述。入院诊断：肾病综合征，泌尿系感染，急性上呼吸道感染，高脂血症，低钙血症。入院后吴**主治医师看过病人后分析：患者为年轻男性，颜面部及双下肢浮肿6天，伴尿量减少，查体示颜面、双下肢轻度浮肿，尿常规蛋白质3+，隐血1＋，生化示低白蛋白血症（ALB：11g/l）、高脂血症，故"肾病综合征"可诊断。患者尿常规示白细胞计数8.8个/ul，故考虑泌尿系感染可能性大。另患者近1个月以来，偶咳嗽、咳痰、咽痛，查体示咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，故“急性上呼吸道感染”可诊断。根据患者生化全套所示，余诊断成立。鉴别诊断：1.IgA肾病：以镜下或肉眼血尿为主，但也可表现为单纯蛋白尿，常伴有上呼吸道或肠道感染病史，可行肾穿检查以排除。2.狼疮性肾炎：患者为年轻男性，有蛋白尿、血尿，但无关节肿痛、面部红斑、脱发、口腔溃疡，必要时予行自身免疫检查排除自身免疫性肾损害。3.乙肝相关性肾炎：患者有蛋白尿、血尿、浮肿，可予行乙肝病毒检查协助排除乙肝相关性肾炎。4.糖尿病肾病：患者否认糖尿病病史，生化示血糖正常，故糖尿病肾病不可排除。诊疗计划：予完善相关检查，24小时尿蛋白定量，必要时给予行肾穿活检以明确诊断，治疗上予“美卓乐”抗炎辅以“高舒达”制酸、“氯化钾”补钾，“希刻劳”抗感染，“胰激肽原酶”、“法安明”抗凝，"乐坦"改善肾血循环，“血脂康”降脂，“奇莫欣”补充肉碱及营养支持等处理，注意24小时尿量及血压情况。