神经外科外伤统一病历

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　　全国神经外科统一病历
　　姓名:    医院:二O二医院住院号:
　　ID号:
　　神 经 外 科 病 历（颅脑外伤）
　　姓名:入院时间:99年11月22日22时2分病历申述人:本人可靠性:可靠
　　年龄:岁病历采取日期：99年10月22日时分入院时况:危  急  重√  一般
　　性别:男女姓名详细地址电话邮政编码
　　籍贯:沈阳市直系亲属:
　　职业:工人亲     属:
　　婚否:已未婚单位负责人:
　　民族:汉族临时联系人:
　　主诉：     头面部伤头晕、头痛、恶心、昏迷 小时。
　　致伤时间经过及伤后处理情况：     头面部打击伤头晕头痛 小时，伤后有无意识不清 约分钟，后头晕头痛恶心，呕吐胃内容物 次，曾到外院诊治，诊断 并给清创伤后小时来到我院，行CT，X光检查及给予止血剂、抗生素TAT注射等治疗门急诊收入科。
　　致伤原因：（坠落、打击√、冲撞、挤压、跌伤、穿截、跳车、车祸、火器、）
　　着力部位:头面额顶枕颞部.
　　伤后意识：昏迷√。清醒。意识变化过程及时间:伤后意识不清约 分钟。
　　伤后症状：头晕、头痛、恶心、呕吐、昏迷.
　　肢体运动:可左右侧上下肢肌力低。
　　瞳孔改变：无脉搏: 次/分呼吸:次/分血压:15。6/8.0kPa
　　其    他：
　　既往史：（有无心血管疾患、代谢性疾患、血液病、有无手术及药物过敏史等）.
　　既往体健有心血管高血压病,糖尿病.发现药物过敏,无外伤及手术史.
　　一  般  体  格  检  查
　　血压:16.0/10.0Kpa（/mmHg）脉搏:74次/分
　　呼吸:18次/分体温:36。30C
　　一般情况：发育:正常.营养:良好.病容:痛苦. 自然昏迷。
　　五官：眼:正常.耳: 正常.鼻: 正常.
　　口腔:正常颌面: 正常
　　心脏：正常:√异常:
　　肺脏： 正常：√异常：
　　腹部： 正常：√异常：
　　脊柱： 正常：√异常：
　　四肢： 正常：√异常：
　　性征发育：正常：√异常：
　　其他：
　　头颅：正常：
　　头皮（擦伤   挫伤    血肿   裂伤   √缺损）
　　颅骨骨折情况：
　　脑组织损伤情况：
　　着力点    血肿 √   缺损
　　擦挫伤    裂伤
　　神 经 系 统 检 查
　　GCS
　　睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分
　　自动睁眼4√回答正确5√按分咐动作6√
　　呼唤睁眼3回答错误4刺痛能定位5
　　刺痛睁眼2语无伦次3刺痛能回缩4
　　不能睁眼1能发音2痛**肢体屈曲（去皮层）3
　　不能言语1刺痛身体过伸（去脑）2
　　不能运动1
　　精神状态：正常√异常:定向力:正常.
　　语言： 正常√失语:（运动性、感觉性、命名性√、混和性）
　　姿势及步态：
　　检查合作情况：合作√欠合作不合作
　　脑膜**征：颈抵抗（无）Kernig征（无）
　　颅神经：
　　I,嗅觉：正常√迟钝（左√ 右）消失（左   右）无法检查
　　II,视力：正常√减退（左 右）失明（左   右）无法检查
　　眼底： 左:正常. 右:正常.
　　III,IV,VI:
　　眼睑下垂（左  右）眼球凸出（左  右）眼球陷入（左  右）
　　瞳孔直径（mm）形状直接光反应间接光反应调节反应
　　左    4 圆   ++   ++   ++
　　右    4 圆   ++   ++   ++
　　（灵敏  ++  迟钝  +  丧失  O   ）
　　眼姿:正常√斜视:眼球分离:同向凝视（左     右）
　　眼震:无.
　　眼球运动:各向运动充分.
　　V,面部感觉：正常√异常:（左   右 第___支）张口偏斜:（左 右）
　　角膜反射：正常√迟钝:（左  右）消失:（左  右）
　　VII,面瘫:无中枢性:（轻  重  左  右）面肌抽搐:（左  右）
　　周围性:（不全   完全    左      右）
　　VIII，Weber试验：居中Rinne试验：气导>骨导（左√右）骨导>气导（左√右）
　　IX，X：发音:（正常√  嘶哑  构音不良）吞咽（正常√ 发呛 不能）
　　软腭及悬雍垂偏向（左中√右）
　　咽反射：正常√迟钝（左√右）消失（左√右）
　　VI耸肩:（有力）转颈无力:（左    右）
　　VII，舌在口中位置（正中√  左  右）伸舌偏向（左   右）
　　感觉系统：
　　浅感觉:正常√异常:
　　深感觉：正常√异常:
　　运动系统:（左利   右利√）
　　肌萎缩:无。肌张力:正常。
　　肌力（0-V）：左上肢:V级左下肢:V级右上肢:V级右下肢:V级
　　反射活动：（亢进 +++ 正常或阳性 ++ 减退或可疑 + 消失或阴性 O ）
　　浅反射腹壁反射：上  中  下足跖反射提睾反射**反射
　　左          ++  ++  ++   ++  ++   ++
　　右          ++  ++  ++   ++  ++   ++
　　深反射肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝腱跟腱阵挛
　　左   ++   ++   ++++++++
　　右   ++   ++   ++++++++
　　病理反射Babinski征Chaddock征Hoffman征其他
　　左   O     O   O
　　右   O     O   O
　　共济运动 指鼻试验（准确）轮替试验（灵敏）
　　跟膝试验（准确）Romberg征（睁眼 闭眼 加强  阴性√）
　　特   殊   检   查
　　项目号码检查日期结论
　　X线平片：
　　脑超声波：
　　CT扫描：
　　MRI：
　　EEG：
　　腰穿：日期: 年 月 日 时外观：CSF压力：Kpa(   mmH2o)
　　细胞总数：WBC：其他：
　　其他:
　　总结：（病史摘要及阳性体征）     患者因  致头部外伤，伤后意识不清约分钟，清醒后觉头晕头痛，恶心，呕吐胃内容物次，曾在  院行   处理。急诊科已*未行TAT肌注等到处理。入院时查：血压：/KPA，脉搏：次/分，头部见*次头皮裂伤，皮缘不整，已未合，有无活动性出血，面部，腰，胸，腹等多处肿胀，压痛，瞳孔正圆等大，对光反应存在，面瘫（—）肢体瘫（-），生理反射*-，病理反射（-），头颅CT：  ，胸，腰椎X光片：
　　印象：（I 颅脑损伤   II：合并损伤）
　　I 颅脑损伤1
　　2
　　3
　　II：合并损伤1
　　2
　　3
　　医师： 签名：
　　年月日时分

唐**生

很是规范的病历