谢立信:科学和健康地开展角膜屈光手术

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在角膜屈光手术蓬勃发展的今天，将有越来越多的医院或眼科中心在市场化和经济利益驱使下开展角膜屈光手术。随着准分子激光机以及相关辅助设备日新月异的发展，在开展角膜屈光手术时，手术的选择更应趋向于理性化。不但要最大限度保障手术的安全性和有效性，而且要保证患者利益最大化。因此，如何更加科学健康地开展角膜屈光手术，并促使飞秒激光新技术广泛应用于其他角膜手术领域，以及角膜屈光手术未来发展方向等，都是值得我们深思的问题。
一、实现角膜屈光手术的科学技术强国
截至2010年的报道，据中国、美国、澳大利亚合作开展的防止儿童近视研究项目调查显示，我国近视眼人数已近4亿，位居世界第一，近视发生率为33 %[1].目前，我国不同规模的角膜屈光手术中心已逾1000家，各品牌准分子激光仪数量约为400台，飞秒激光机数量约为130台。仅每年接受角膜屈光手术的患者数量已接近100万左右，可谓角膜屈光手术的大国。与国外比较，角膜屈光手术的各硬件条件均位居于前列。而如此众多的“前列”只是突现在临床数量的优势，并未实现真正意义上的科研产出。
近几年随着激光角膜屈光手术量的剧增，手术质量的提高，手术并发症的发生亦明显减少。我国的角膜屈光手术量在居高不下的同时，也渐入平台期。在忽略价格因素的影响下，当近视眼患者更加理性地选择手术时，医院的平台作用和专业技术水平是主导患者选择的主要因素。因此，各知名屈光手术中心在面临临床重任的同时，也肩负着引领我国角膜屈光领域的科研和学术水平跨入国外先进行列的艰巨任务。除了激光角膜屈光手术之外，其他角膜屈光手术的研究和临床应用均较少，如角膜基质环植入术、角膜胶原交联术等。尽管少数角膜屈光专家也积极参与国际交流与合作，出席国内外重大学术会议，但国内整体科研水平仍与国外存在着较大差距，缺乏国际竞争力和影响力，是我们仍需加油、努力的方向。因此，在角膜屈光手术科学技术领域，我们只是所谓的“大国”并非“强国”.我们不仅要做大而且更要做强，争创“有中国特色”的学术平台。
二、角膜屈光手术技术的重大革新
经过近二十年我国和世界各国大量的基础研究和临床观察已充分证明了准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis,LASIK）的安全性、有效性及术后视力的稳定性，因此LASIK手术仍是目前矫正屈光不正的主流手术方式。但在LASIK手术开展的早期由于对手术适应证和禁忌证的认识不足或准分子激光机设备等技术支持平台不完善，导致个别手术并发症的发生，如感染、屈光回退、角膜扩张等，但也是在可控制的风险之内。而飞秒激光的引入将不仅提升LASIK手术的治疗效果，而且将高度降低以往LASIK手术并发症的发生如角膜瓣相关并发症、感染等。由于角膜扩张的发生率极低0. 04%——0. 60%[2],其发生因素又是多方面的，飞秒激光的引入将同时降低其发生率，但仍是无法杜绝的。因此，角膜屈光手术医师仍要警觉新技术下LASIK术后角膜扩张的发生。
近几年随着飞秒激光设备的不断完善，它将成为21世纪眼科技术领域的重大创新，并正悄然掀起眼科手术的改革热潮。在角膜屈光手术方面，将开拓除LASIK以外全新的屈光不正的矫正理念包括FLEX、SMILE等全飞秒矫正手术、飞秒激光老视矫正手术[3].在角膜相关手术方面，飞秒激光的引入将使角膜移植手术理念发生全新改变，取代机械式角膜刀或角膜环钻，开辟“无刀”手术新时代。如飞秒激光角膜移植手术[4]（各类板层角膜移植、穿透性角膜移植、角膜内皮移植术）、飞秒激光辅助角膜基质环植入术[5-6]、飞秒激光辅助角膜胶原交联手术等。飞秒激光犹如“双刃剑”,无法全面取代各项传统的角膜手术，因此不但要准确掌握其手术适应证，而且要摸索不同的国人手术参数设置，以确保各项手术的安全性。
目前国内先进飞秒激光设备的引入正逐年增加，在起步时间上只是稍晚于国外同类产品，但我们的优势在于拥有丰富的人力资源，如何增强我国在国际角膜屈光学术领域的科研竞争力，仍是需要深谋远虑的。开展飞秒激光角膜手术时不仅要保障临床工作的稳健发展，而且要有科研方向的准确定位，以及具体的实施细则，从而在进行飞秒激光临床疗效评价的同时，进一步完成资料的收集，做好科研工作。如飞秒激光角膜移植手术在国外也刚刚起步[7-8],而国内无论在硬件设施或是角膜移植手术技巧上均不亚于国外先进水平，因此对于已拥有开展此类手术的飞秒激光的屈光手术中心来说，不但要深化其在角膜屈光手术方面的临床应用，而且更应该与角膜病专业医生联合开发其在各项角膜手术的临床应用和基础研究方面的功能，同时增强我国在飞秒激光角膜手术临床应用方面的国际影响力。
三、提高视觉质量和并发症防范
虽然在像差、角膜地形图等个体化技术引导下，角膜屈光手术术后视觉质量的恢复已渐入佳境。但LASIK术后由于角膜瓣和基质床交界面的存在，如何进一步改善术后的视觉质量、降低术后眩光的发生仍是任重而道远的。另外，角膜屈光手术后仍存在着一些难以逾越的问题如角膜神经的修复、角膜瓣的愈合以及由此而引发的干眼、角膜瓣移位、角膜扩张等临床问题。无论是飞秒激光或是准分子激光，现有角膜屈光手术理念都不可避免导致角膜组织结构完整性的破坏和生物力学的降低。因这种损伤并不影响角膜的透明性，而更容易使人忽略。LASIK术后切口愈合的特点是位于角膜瓣与基质床交界面的中央区角膜基质细胞密度降低且处于退化状态[9-10].而且角膜中央区桥联胶原纤维缺失，仅存在于周边角膜瓣边缘处，进而导致中央区切口愈合的抗张强度显著降低，且低于周边瓣切口的愈合[11-13].
在临床上我们可以观察到外伤时角膜瓣移位或施行加强手术时，一旦位于周边角膜瓣边缘的纤维连接被破坏，可以很容易将角膜瓣掀起。虽然该类病例行再次角膜瓣复位后，视力基本不受影响，也侧面说明角膜瓣愈合存在的潜在风险。对于手术并发症的防范仍是重在预防，术前严密筛查，严格掌控手术适应证和禁忌证，同时根据患者眼部条件制定个性化、多元化手术方式，与患者进行充分的术前沟通，手术风险提示需到位，术后规律用药和复查等。这些涉及术前教育的内容，不仅是医院和患者双方，而是应扩展到社会科学普及教育。总之，一系列完善的诊疗流程及屈光医师的规范化培训将是患者手术效果的良好保障。