心血管疾病诊疗常规之肾动脉狭窄

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　　肾动脉狭窄
　　【诊断依据】
　　1．临床特征
　　（1）多发性大动脉炎所致者，高血压出现在30岁以下，而动脉粥样硬化所致者，多出现在50岁以上。
　　（2）高血压发作突然，发展迅速，病程较短，或有长期高血压，而突然加剧。
　　（3）近期有腹痛或胁腹部疼痛或腰腹部外伤史。
　　（4）无明显高血压家族史。
　　（5）50%～70%病人于上腹部或相应背部肋脊角区闻及连续性或收缩期血管杂音，可伴震颤。
　　（6）常无肾病症状。
　　2．同位素肾图示病侧肾缺血。
　　3．静脉肾盂造影示病侧肾上下径较对侧小1.5cm以上，显影延迟，肾阴影密度降低或不显影，肾轮廓不规则或输尿管上段和肾盂有压迹。
　　4．分侧肾功能测定示病例肾尿量减少50%以上和尿钠浓度降低15%以上。
　　5．病侧肾静脉血浆肾素活性高于健侧2倍以上。
　　6．肾穿刺病理示患侧近球细胞颗粒增加。
　　7．超声波检查示：①病侧肾动脉狭窄；②病侧肾脏体积缩小；③狭窄段可探及收缩期端流频谱。
　　8．腹主动脉或选择性肾动脉造影可明确诊断。
　　【检查】
　　1．血沉，Ｃ-反应蛋白，需介入治疗或手术治疗者应进行术前常规检查。
　　2．胸片，心电图。
　　3．双肾及血管B型超声检查。
　　4．快速连续性静脉尿路造影。
　　5．放射性核素肾图。
　　6．血浆肾素活性测定。
　　7．经皮穿刺选择性肾动脉造影。
　　【治疗】
　　1．导管介入治疗：有条件者首选经皮肾动脉球囊成形术（PTA），必要时置入血管内支架。
　　2．在不宜或无条件行PTA时可行外科手术治疗：如肾动脉成形术，病肾切除术及自体肾移植术。
　　3．内科药物治疗：双侧病变致低肾素、高容量型高血压。①低钠饮食；②利尿：多用速尿20～40mg，1～2/d；③扩血管降压药：单侧病变致高肾素、缩血管型高血压，应用 -受体阻滞剂，ACEI及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
　　心脏神经官能症
　　【诊断依据】
　　1．诊断本病需慎重，必须首先除外甲状腺功能亢进、冠心病、心肌炎等器质性心脏病以及慢性感染、药物影响等。
　　2．症状多种多样，可有心悸和心前区钝痛，疼痛部位多局限于心尖部附近，持续时间不定，疼痛常于劳累后休息时出现，而不是劳累时发生，常伴胸闷、憋气，喜做叹息样呼吸，情绪不稳定，常有头昏、失眠、多汗、易疲劳等一般神经衰弱症状。
　　3．体检及实验室检查常无阳性发现。病人血压易随情绪波动而轻微升高，心尖搏动较强有力， 心律稍快，熟睡时脉率正常，偶有早搏。心电图常显示窦性心动过速，部分病人有非特异性ST-T改变，多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，心得安试验时心电图改变多能逆转。
　　【检查】
　　1．针对需要与之鉴别的疾病作相应检查，如甲状腺功能等。
　　2．胸片，心电图，必要时动态心电图、超声心动图。
　　【治疗】
　　1．做好耐心、细致的思想工作，对病人进行详尽的病情分析，使病人相信自己并无器质性心脏病。避免或消除各种容易引起病情加重的诱因，合理地安排工作和生活，鼓励病人适当参加体力活动和体育锻炼。
　　2．适当的药物治疗：以对症治疗为主，常给予安定2.5～5mg/晚，谷维素10mg，3/d，刺五加、 -受体阻滞剂如美多心安25～50mg，2/d，以及其他抗心律失常药物。
　　3．中医中药治疗：对心脾两虚者可用归脾汤；心烦多汗、心火偏旺者，可服补心丹或朱砂安神丸；对肾阴亏损、心火阳亢、心肾不交者，可用黄连阿胶汤。亦可辅以针灸、钙离子导入及气功治疗。
　　第十五章   贫血性心脏病
　　【诊断依据】
　　1．除有贫血的相应临床表现外，尚有气急、疲倦、心悸等症状，有时有心绞痛或阵发性呼吸困难。
　　2．面色苍白等贫血体征，心动过速，心脏搏动增强，水冲脉及脉压差增大，心脏扩大，可有多个瓣膜的相对狭窄和关闭不全的杂音。心功能不全时肺底可闻及细湿啰音，亦可见颈静脉怒张，肝脏肿大及下肢水肿。
　　3．胸片检查示心脏扩大（双侧扩大），搏动增强。
　　4．超声心动图示心脏扩大，室壁运动及瓣膜开放幅度增大，呈高动力型，并可见多组瓣膜返流及相对性关闭不全。
　　5．血液化验示重度贫血。
　　【检查】
　　1．骨髓穿刺及贫血的其他相关检查。
　　2．胸片，心电图，超声心动图。
　　【治疗】
　　1．针对贫血的病因治疗，
　　参见贫血的相关内容。
　　2．输血：以单纯补充红细胞的成分输血为首选，宜少量多次，以免过多增加心脏负荷，甚至诱发急性肺水肿。
　　3．预防和治疗充血性心力衰竭：应减少活动，注意休息，控制输液量，防止诱发心力衰竭。已经发生心力衰竭者，应按充血性心力衰竭的相应原则处理。参见充血性心力衰竭的治疗。