心血管疾病诊疗常规之急性心包炎

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　　急性心包炎
　　【诊断依据】
　　1．急性纤维蛋白性心包炎，有明显心前区痛，在**改变、深呼吸和吞咽动作时加剧，前倾坐位时常可缓解。急性渗液性心包炎表现为心脏及邻近脏器受挤压，有乏力、不安、上腹胀痛、恶心、呼吸困难、喜前倾坐位、咳嗽、发音嘶哑和吞咽困难等症状。
　　2．体征
　　（1）急性纤维蛋白性心包炎，胸骨左缘3～4肋间有粗糙的搔刮样心包摩擦音，于前倾坐位时更易听到。
　　（2）急性渗液性心包炎：①心浊音界向两则增大，呈绝对浊音；②心尖搏动微弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及；③心音低而遥远；④Ewart征，即背部左肩胛下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音；⑤颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿、腹水等。
　　（3）心脏压塞：①颈静脉怒张，静脉压显著升高；②血压下降，动脉收缩压下降，舒张压不变，脉压减少，可出现休克征象；③奇脉；④大量心包渗液体征，Beek三联症（血压突然下降或休克，颈静脉怒张，心音低钝遥远）。
　　3．白细胞计数升高及血沉加快等炎性反应。
　　4．Ｘ线检查：液体＞250ml时，可见心脏阴影普遍性向两侧增大。
　　5．心电图示：①常规12个导联中除aVR外，皆出现ST段抬高，呈弓背向下；②一至数日后，ST段回到基线，出现T波平坦以至倒置（一般不超过0.4mV）；③T波改变持续数周至数月，然后逐渐恢复正常，有时仍留轻度异常变化；④心包渗液时可有QRS波群低电压；⑤心脏填塞或大量渗液时可见电交替；⑥无病理性Q波。
　　6．超声心动图示M型或二维超声均可发现液性暗区。
　　【检查】
　　1．血沉及针对病因的检查项目。
　　2．胸片，必要时胸部CT检查，心电图，超声心动图。
　　3．心包穿刺及心包穿刺液检查。
　　4．必要时行心包活检。
　　【治疗】
　　1．病因治疗：结核性心包炎应积极抗结核治疗，急性化脓性心包炎应用大量有效的抗生素。肿瘤性者应合理选用化疗或放疗或手术治疗方案等。
　　2．对症治疗：应卧床休息，胸痛时给予阿司匹林0.5～1.0g或消炎痛25mg，3/d，必要时可使用强效镇痛药，如**或度冷丁，少数非特异性心包炎者可考虑应用皮质激素。
　　3．一般治疗：①若为结核性应常规抗结核治疗；②重症病人应取半卧位；③纠正水电解质平衡，改善营养状况，必要时分次少量输血或输白蛋白；④腹水和（或）水肿病人可使用利尿药，同时补钾，术前可使用洋地黄类药物以防术后发生心肌扩张致急性心力衰竭。
　　4．手术治疗
　　（1）手术方式：心包剥脱术。
　　（2）手术要点：①取左前外侧切口或正中劈开切口；②剥离心包应从心尖部开始，依次为左心室面、右心室和肺动脉，最后松解上、下腔静脉入口，剥离范围要求达两侧膈神经，上方到大血管根部，下至膈面心脏，力求彻底切除缩窄心包，但病程长、病情重、心肌萎缩者不宜切除太彻底，以免术后发生急性心功能不全；③剥离心包困难时可采用孤岛式留置，严禁硬性剥离，防止冠状血管损伤、心肌撕裂、膈神经损伤；④当剥离出流出道部分后可用西地兰0.2mg 静注，，尔后再剥离流入道部分。
　　（3）术后处理：①严格控制液体输入量及速度，输液量应＜1500ml/d为宜；②辅助心功能，西地兰0.2mg缓慢静注，能进食后改为***0.25mg，1/d，可附加或改用其他心肌正性收缩药物；③利尿和补钾，注意电解质平衡；④支持疗法，可少量输血浆或白蛋白；⑤结核病者，继续抗结核治疗3～6个月。