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[医理探源] 证候研究

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发表于 2005-3-9 16:34 | 显示全部楼层 |阅读模式

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中医体质与证候...........王琦 (北京中医药大学教授)  高京宏 (博士)


一、体质与证候的界定
  体质与证候的界定可以从前提、形成因素、形成特点、表现特点、表达信息、涵盖范围、指向目标、诊察目的、干预目的上来区分。
  界定前提:中医体质类型是对非病状态下的正常体质与病理体质的总结,中医证候是疾病状态下的临床类型。
  形成因素:体质的形成因素有不同遗传背景、年龄因素、饮食因素、锻炼情况、起居习惯、个人嗜好、疾病因素及用药情况、长期情绪状况、地理环境、社会因素等,形成证候的致病因素有外感六淫、内伤七情、饮食劳倦、金创虫咬、疫毒等等。
  形成特点:体质的形成是缓慢的,证候的形成是较快的。
  表现特点:体质的表现特点是在机体未病状态时即有体现,证候的表现特点是在机体发病时的阶段性表现。体质类型表现出长期存在和相对稳定,演变较慢;证候表现为变化较快,随病而生,病去则无,演变较快。体质的时相性体现在生命的过程,证候的时相性体现在疾病的传化。
  表达信息:体质信息表达在形体禀赋、性格特点、环境因素的适应性、对致病因素的反应度、对某些疾病的易罹患性、患病后的发展倾向性及对药物的耐受性,证候信息则表达在疾病发生、发展、变化过程中的病理特征上。
  涵盖范围:体质类型可包容多个证候,而证候不能包容多种体质。
  指向目标:体质指向的目标是人,而证候的指向目标是病。
  诊察目标:体质诊察内容为形体结构、生理功能、心理特点,证候的诊察内容为病因、病位、病性、病机、病势。
  干预目的:改善体质,在未病之时可养生防病,有的放矢地预防疾病的发生,阻断疾病的发展。

  二、体质与证候的关系
  体质与证候的形成:致病因素强体质弱则发病,致病因素弱体质强不发病。
  体质与证候的性质:体质类型对证候类型形成有一定影响,证候发生后的表现受体质类型的制约。
  体质与证候的转化:体质因素制约着证候的转归和传化。

  三、辨体与辨证结合的临床思维
  对体质类型辨别分析,再结合证候特点和症状表现,能够为判断疾病性质提供更好的依据,分析体质因素在疾病过程中的主导作用,可以预先判断疾病的发展趋势及预后,为治疗争取时间。体质好易康复,体质差康复慢。
发表于 2005-3-9 16:35 | 显示全部楼层
宋剑南 (中国中医研究院基础理论研究所研究员)  

  证候是通过四诊(即望、闻、问、切)手段获取的机体在某一时空条件下对各种内外因素(包括机体生理功能及生物、化学、环境、精神、气候等各种致病因子)反应而呈现的生理、病理状态信息的综合判断的表述。这里的生理是病位、病机,是脏腑、气血功能定位,是证;而病理是指症状,是外在表象,是特定时空条件下所获取的信息,是候。
  证候有四个明显的特性:整体性、时空性、传变性和个体差异性。整体性是指证候体现出的天人合一,是对多因素的整体综合,追求阴阳平衡与协调。时空性是指证候会随时间、状态、环境等因素发生变化,是机体即时性功能状态的反应,即具有动态的概念。传变性是指相关的证型间可以互相影响,并按照一定规律发生传变,表明了证候复杂的相互关系。个体差异性是指一病可有多证,一证也可见于多病,体现了机体先天禀赋及功能状态对各种环境、精神因素等的反应性,是其多样性的基础。
  证候的本质具有复杂的相互关系和多样性以及开放式多维网络特征,属于复杂性科学系统。因此要从整体观出发,采用系统生物学理论,在整体细胞生物学水平上,借助细胞生物学、分子免疫学、生物化学、分子生物学等技术,并结合化学、物理学、数学、信息学、天文学、气象学、自然及经济地理学、生态学、心理学、社会学、考古学、人口学以及哲学、经济学、历史学、语言学等学科中相关的方法和成果,进行全方位的多学科联合攻关。
  由于证候的发生、发展可受到先天因素、环境因素、精神因素、自我调养因素等的影响,因此对证候的生物学基础研究可从这几个方面入手。
  先天禀赋是与生俱来的,存在于个体内的全部来自父母的遗传物质,它决定每一个体的体质和精神类型,除特殊环境因素外,一般终生不变,属于潜在的结构态或稳定态。体质则是人群及人群中的个体在遗传的基础上,在环境影响下,在其生长发育和衰老的过程中形成的代谢、机能等结构相对稳定的特殊状态,体现了先天与后天两层含义。因此,体质是遗传信息转录、翻译后生物体表达的性状,即个体的体质是先天禀赋的转录结果,与后天环境有密切关系,是形神合一和精、气、神的集约式,体质属于机体的功能态,因此是可变的。证候则是体质在特定条件下的表达形式,是机体的一种反应状态(简称反应态),体质状态决定了证候产生的必然性。三者体现了机体的不同功能状态。
  在先天禀赋方面证候的生物学基础研究方法可从基因核苷酸序列突变,即基因多态性上切入。可从生理层面上预测证候的发生、发展变化的可能途径。揭示同病异证的分子基础,也即是遗传性证候及证候遗传的基础。在体质方面可从功能基因的表达调控进行研究,对“治未病”和养生防病及亚健康的诊断治疗有重要意义。证候在蛋白质表达的数量和种类的差异性上有可能发现与证候多样性,时空性和个体差异性相关的标志蛋白群;在蛋白质的修饰及功能性改变上有可能获得证候传变的关键蛋白群,可以从整体细胞生物学角度研究证候的蛋白质连锁群和蛋白质集群调控中理解证候的发生、发展、转化及证候与环境、社会、生活习惯以及精神等因素的关系,对证候分类、诊断、变化特征、治疗以及对体质状态实行调控提供参考依据。
  针对于研究对象及模型,如果是人群为主,在禀赋方面要选遗传同质性的群体,体质方面要选民族、年龄、生活环境相同的人群,证候方面应选同病异证和异病同证相结合的病-证-病复合模式,以研究证候的共性和差异性。如果是动物模式,病证结合要在以往药物造模(致病)基础上对疾病动物进行中医辨证,同时也需要创建动物证候学的研究。
  值得提出的是,由于证候的复杂性,对研究结果的分析需要采用远比一般统计分析复杂得多的生物信息学理论,创合适的数学模型。
发表于 2005-3-9 16:37 | 显示全部楼层
张华强  申春悌 陈启光

  病证结合研究的意义
  病证结合研究是通过对现代医学病的中医证和症状学(证候)及特异理化检测指标相关性研究,提出病中“证”的确切分布,克服目前分证的随意性,探索病与证之间的内在规律,提出病、证、型结合诊治疾病的新模式,促进中西医结合医学新发展。

  病证结合的诊疗方法
  现代医学辨病与中医辨证相结合的论治方法,完全打破了中医学传统继承和发展的模式,随着临床医学的迅速发展,人们越来越需要在对疾病做出确切的诊断后,按照中医辨证论治的原则,确定为符合临床实际的某个证或型,在辨证分型的基础上进行病证结合的遣方用药。

  病证结合研究需解决的问题
  辨病与辨证相结合论治的诊疗方法是中医和中西医结合诊断学和治疗学的重要原则之一,它不仅保留了传统中医的特点,还有助于中医临床研究的不断发展。在病证结合的研究中,需解决现代医学病所属“证”的数量、证的名称、证或型所包含的指标(症状、体征、检测指标)的规范。

  病证结合研究的宗旨
  病证结合研究必须和临床密切结合,以新颖、规范的研究思路和方法为前提;以加速研制有效新药为目的;以提高中医临床疗效为宗旨,全面推动中医药学及中西医结合医学的进步。

  病证结合研究的基本思路
  以现代医学的病为依托,以传统辨证结果为依据,突出中医辨证特色和优势,并逐步将现代科学技术提供的手段、方法及其研究结果纳入中医辨证论治体系,以提高中医临床诊疗水平,使中医临床辨证论治理论和实践逐渐步入现代化可持续健康发展的道路。

  病证结合研究的基本方法
  ⒈运用循证医学/EBM和临床流行病学/DME设计方法进行回顾性和前瞻性群体水平的研究;
  2.运用数学和统计学相结合的方法对收集的全信息进行盲法的统计处理和分析;
  3.运用“界点”理论研究病的证的分布及其诊断指标;
  4.建立病的临床基础证及相关型的诊断和评价标准;
  5.把研究结果和以中医体系为本的理性分析密切地、有机地、科学地结合。

  病证结合研究的基本框架
  创立病证完全结合的中医辨证诊断的新体系、新规范和新标准,建立中医临床辨证确诊、拟诊、鉴别诊断、临界证、轻重证的概念,为指导中医和中西医结合临床个体化诊疗服务。

  病证结合治疗法则的规范
  1.治本:从病证结合研究的结果可以得知,病的基础证是这个疾病发生的根本,而不同的证类则是该病证的“型”,根据中医学“急则治其标,缓则治其本”的治疗原则,在疾病的缓解期是治疗这个基础证,如更年期综合征的基础证是肾精亏损,脑梗塞的基础证是风瘀阻络。
  2.治标:当疾病在内外因的作用下,证候会立即从基础证上发展进入各个不同的“型”,如脑梗塞在风瘀阻络的基础上出现风痰阻络型、肝阳上亢型等;更年期综合征在肾精亏损证的基础上出现肝郁伤神型等,此时的治疗则进入“急则治其标”的阶段,那么干预措施所采用的方药主要是针对“型”。
  3.标本兼治:当疾病在发生发展过程中的临床表现既有基础证的指标,又有各证“型”的指标,说明此证候为“证和型”同时出现,在干预选择治疗方药时应“标本兼治”。
  任何一门学科,没有新理论的指导,就不可能有所创新;同时,不产生新技术和新理论的学科,也会因为没有生命力而停步不前;病证结合的研究是借鉴以信息为主的学科(如教育学、精神病学等)的评定及诊断模式,遵照循证医学和临床流行病学的设计原理结合计量诊断学方法,逐步建立一套具有示范作用的,便于操作及推广应用于中医及中西医结合临床的诊断、评价体系。
发表于 2005-3-9 16:38 | 显示全部楼层
任秀玲 赵清树 (内蒙古医学院中蒙医系教授)  

  一、证候凝聚了现象与本质内外矛盾的思维形式   
  证候,是通过规范一组症状,来揭示疾病某一阶段(时间区)所处状态的理论形式。中医学通过研究症状,发现症状群与疾病间相对固定的内在联系,总结为证候,达到认识疾病、进而征服疾病的目的。所以,证候是通过研究疾病的外在症状来把握疾病的状态的。疾病所处的状态是本质,表现于外的症状是现象。因此,证候是对疾病某一阶段(时间区)的内在本质与外在现象关系的认识和理论概括,是理性思维的结晶。

  二、证候的概念本性
  中医学对疾病本质的认识,是通过研究症状,发现症状群与疾病相对固定的内在联系,规范症状群,进行理论思维,辨明症状群所反应疾病的部位、病因、病性、邪正关系,对症状群命名,形成证候名称的。
  1.概念是中医科学认识的成果,巩固着人们已经取得的知识
  任何概念总是在现实世界中经过思维的加工抽象而得来,先有客观对象存在,然后才有作为认识客观世界对象的成果。概念是对客观对象内部联系的科学说明,揭示了事物的本质。中医肝气郁结证是对情志抑郁、喜叹息、胸胁或少腹胀闷窜痛、妇女**胀痛、月经不调、脉弦等症状与机体所处状态之间关系的科学说明。这些证候名称以浓缩的语言形式,总结了中华民族的医学科学认识的结果,巩固着人们对疾病取得的认识。
  2.概念作为中医学深化认识的工具,规范着学科的发展
  任何思维都不能从无开始,思维要对客体进行分析综合、抽象概括,除了要有思维指向的客体外,还必须以概念为认识工具。如肝气亏虚证、肝气郁结证等就是中医证候理论框架中的重要的概念,它们是证候理论中的重要命题,凝聚着对人体内脏实体的生理、病理变化及与之对应的生理、病理征象的探索,而且还蕴含着中医学以象测脏、司外揣内的研究方法。中医学应用这些证候(概念)认识疾病,指导方药治疗疾病,使中医学对疾病的认识、诊断及治疗思路始终不同于西方医学的实证主义方法的研究成果。正是这些概念选择了证候理论能够接纳、捆绑的临床经验事实,也决定了证候的理论性质及证候与脏器实质改变的非对应性特征,规范着证候学的发展。

  三、对证候现代研究的思考
  1.证候的规范化研究
  证候的规范化研究,就是要规范那些与疾病本质有固定联系的症状群,提炼现象反应本质的必然性,尽可能地寻找症状(外在现象)与病理改变之间一一对应关系。
  然而,证候学及辨证论治的真谛,是如何去伪存真,认识现象与本质的不一致性,透过现象把握住疾病的本质。这是中医学两千多年来历代医家探索的重点。如:阴阳范畴,为证候学注入的对立统一思维律,使辨证论治方法具有了辩证思维性质,证候概念及理论获得了辩证逻辑的表述形式。五行思维,为证候理论移植来多因素干预的分析方法。四时 概念,带来了时间意识及随季节、时间而变化的运动观等。
  2.证候的客观化研究
  证候的客观化研究,是应用现代科研思路即现代西方“实证主义”思维方法,采用现代科技手段,寻找证候对应的组织结构等实体改变,这种研究也是必要的,探索未知是科学的本质。
  然而,中医学研究人体生理、病理征象,把握的生命和疾病的本质,不是脏腑组织结构与功能层面,也不是基因与遗传层面,而是人体的生理、病理状态。中医学是通过研究人体生理病理现象,来把握人体这个复杂巨系统在一个时间段的生理病理状态(状况)的。中医基础理论中的证候也不是通过解剖、实验等实证方法形成,而是通过研究疾病的外在现象,运用理论思维,把握了现象与本质的矛盾关系,对疾病某一阶段的病理状态进行的理论概括,是理性思维的成果。
发表于 2005-3-9 16:38 | 显示全部楼层
梁茂新 (辽宁中医学院教授)

  中医证研究的现状
  近五十年来,学术界对证和辨证论治进行了系统研究。内容包括证本质研究、证的动物模型研究、证的规范化研究、临床辨证论治规律研究等,学术触角遍及实验、理论和临床研究的各个领域。
  正是在这一背景下,证和辨证论治存在的逻辑矛盾逐渐凸显出来,与之相关的各类研究全面受挫,持续升温的研究态势业已冷却下来。

  中医证各类研究搁浅的症结
  一种观点认为,现实的研究方法和手段尚难***辨证论治之奥秘,问题不是出在中医学方面,而是现代科学尚未提供登堂入室的钥匙。其依据是,古今中医学一脉相承,没有发生根本性改变,说明中医学是经久不衰、富有生命力的。于是,相关研究难以推进的原因自然被锁定为外在的,超乎现实的。这种认识满足了人们维护中医学的心理预期,但未能掩饰学术体系内部日趋尖锐的逻辑矛盾。
  笔者认为,以往证的各类研究的最大缺陷和失误正在于其研究结论都是先验的,事先规定好的。事实上,现代中医学与传统中医学已有较大区别,确切一点说,现代中医学仅仅是今人所理解和认识的中医学,它在多大程度上体现了传统中医学,尚待明确。可以想象,在很多方面与传统中医学貌合神离的现代中医学基础上设计和绘制中医现代化蓝图,把扭曲与误解的理论作为规范化研究的基础和指导原则,必然导致作茧自缚的局面。证的研究漏洞百出、步履维艰的症结正在于此。

  开展古今辨证体系比较研究的现实意义
  1.实现传统中医学的返璞归真,全面了解古代中医辨证体系的基本结构。
  2.通过古今中医辨证体系演变的比较,把握古今差异和演变的基本规律。
  3.通过比较分析把握中医辨证的本质。
  4.在此基础上,科学准确地挖掘祖国医药学遗产,继承中医诊疗体系中合理和科学部分,探讨中医药现代化和科学化的思路与方法。
发表于 2005-3-9 16:39 | 显示全部楼层
方永奇 (广州中医药大学第一附属医院研究员、博导)

  一、强调研究的组织性、规划性和协作性:证候的研究是中医现代化研究的重大课题,难度高,工程浩大,必须由国家有关部门统筹规划进行,有长远和阶段性目标。各个研究单位分工合作,及时沟通,形成一个网络,成功一个推广一个。
  二、强调先建立辨证标准的重要性:证候研究当务之急是要确立证的辨证标准。这是关系到证候研究是否正确的重要前提,也是确保研究结果具备科学性、可比性的必要条件。应在临床流行病学调查和数理统计分析的基础上,建立辨证标准。
  三、强调系统研习中医理论的重要性:文献研究是开展证候研究的重要环节,可帮助我们熟悉证的形成、发展、临床表现、致病特点、治则治法等,启发我们的研究思路,更好地制定研究计划,选择观察指标。
  四、强调重视临床研究,避免过分依赖实验模型:证候只能在病人身上辨识,多数症状体征,特别是舌象脉象在动物身上无**确观测到,故证候研究主要应在临床,避免过分依赖实验动物模型。证候的动物模型主要用于中药辨证治疗的药理实验研究,而对证候的诊断及其本质研究等则不太适合。
  五、强调对关键指征的重点研究:例如腻苔和滑脉是痰证特征性的表现,应采用现代检测手段,定量研究其形成机理和病理生理学基础。若能有所突破,将大大促进痰证的研究进程。其他证型都有1、2个最关键的指征,必须深入开展基础性研究,总结其规律性变化,寻求突破。
  六、强调生物信息学的综合观念,避免过分追求某一物质基础:选择合适的研究指标,要从中医理论出发,以临床为依据,从四诊中筛选相关性指标;并与现代科学理论相结合,尤其要选择全身性和调节性指标;采用生物信息学综合分析方法,将多方面的结果综合分析,尤其注意分析其内在联系,提取出规律性的东西,勾划出证候的基本轮廓。证候研究应避免过分追求某一物质基础,证的实质决不可能是某一种物质。
  七、强调采用科学的研究设计:排除病种和其他证型对证候研究的影响,注意随机对照原则,注重数理统计方法尤其是多元分析法的应用,多指标综合判断,使证候研究规范化,研究结果能够重复,得到公认。
  八、强调基因组和蛋白质组对证候研究的重要性:基因组学和蛋白质组学能在不预设指标的情况下对所有参与生理活动和病理过程的分子进行整体上的高通量平行分析,生物信息学又为这种包含巨量信息的医学研究提供了数据处理的支持,所以建立这样一种方法来研究中医证型已成为可能。然而基因组学和蛋白质组学技术在还刚起步、难度很大、未知因素太多,不能过分迷信,对此要有清醒的认识。
发表于 2009-7-22 21:52 | 显示全部楼层
证候的模型观、原型与建模方法简介

               赵宏杰  
           (吉林市中医院 吉林 吉林 132011)

关键词:模型 证候 原型 系统生物学 复杂性科学 topdown 指纹图谱  

    证候是中医学科的关键科学问题,NSFC和973计划的支持重点,有重要进展仍期待突破。笔者整理自己近年的研究如下。
    1.证候的模型观
    复杂性科学和系统生物学把人体生命活动当作一个复杂系统,用数学模型来研究它,用它们的观点看,证候就是一种数学模型。
    2.证候模型的层次属性和学科属性
    人体这个复杂系统有分子、细胞、器官、系统、整体等等多个层次,模型也就有了相对应的分子模型、器官模型、整体模型……等不同层次的模型,而证候是整体这个层次的模型。
    与病理解剖模型不同,证候模型属于病理生理模型。我们认为,藏象学为生理学,则证侯学为病理生理学,证候模型为病理生理模型,则藏象模型为生理模型,研究从生理模型开始,易于知常达变。
    3.证候模型的原型
    模型是对现实事物的抽象,被抽象的现实事物就是模型的原型。内环境是人体内物质、能量和信息交换的场所,是人整体层次的功能活动的体现。证候模型是整体层次的功能模型,那么内环境就是证候模型的原型。从技术实现考虑,血液可以大体映射或代表内环境。
    找到了证候模型的原型,就把原来的证候概念模型充实为基于生物学和生理学数据的模型,也实现了证本质研究的若干目标。
    4.证候、藏象模型与top-down建模及血液成分模块划分
    系统生物学通常bottom-up建模的次序是分子—>通路—>网络—>模块—>整体模型。而中医藏象模型是top-down建模,次序是整体模型—>模块—>网络—>通路—>分子。这样的top-down建模中,模块化分就是首要的问题了。
    把一整天划分为五个时间段,对应于五行藏象的肝、心、脾、肺、肾,这五个藏象随时间推移依次达到功能最旺盛。
    血液是藏象整体的原型,那五行藏象就是把血液成分划分为五个模块,根据的是藏气法时,五行旺相休囚理论。
    血液成分的种类数以千计,它们在血液中的具体含量随时间呈节律性波动,根据各成分含量波动曲线的峰值所处时间段的不同,就可以把这数以千计的血液成分划分为五类,每一类是一个功能模块,五类即五个功能模块。
    5.证候模型的血液指纹图谱
    系统生物学建模,通常要提取某个层面的整体信息,因而采用基因指纹图谱、蛋白指纹图谱、代谢指纹图谱等各种指纹图谱方法,那证候模型的建模也应该采用指纹图谱方法提取整体层次的全部信息,具体的就是血液指纹图谱,而且血液指纹图谱大致上可以看做:
血细胞指纹图谱+血浆蛋白指纹图谱+整体代谢指纹图谱……
   6.广义证候模型与个体化诊疗数据库网络
   有了血液指纹图谱证候模型,还可以进一步整合症状体征、辅助检查数据、各种个人个体信息建立网络数据库,实现基于此的个体化诊疗。
参考文献:
[1]林宇春.赵宏杰.张学斌.略论藏象内环境自稳态学说.中国中医基础医学杂志.2008,08
[2]赵宏杰.雷钧涛.以代谢物组学为参照介绍血液指纹图谱中医药信息学研究方法.中华中医药学刊.2007年第09期
[3]赵宏杰 雷钧涛等.中医系统生物学研究几个关键问题的探讨.中国中医基础医学杂志.2008年 第07期
发表于 2011-1-21 13:25 | 显示全部楼层
谢谢楼主,辛苦了
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