口腔急诊科的循证医学实践

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口腔急诊医学是急诊医学与口腔医学结合与发展的产物，是一门新兴口腔临床学科。口腔急诊科是实践口腔急诊医学的场所。探索、循证和发展口腔急诊医学是口腔急诊医师的天职。
1 口腔急诊科的使命
1.1 社会需求
随着社会经济的发展和科技的进步，人们社交活动的增多，城市的交通日益拥挤，交通事故频发，人们的头面部伤害也逐渐增多。随着人们健康意识的提高，体育活动逐渐增加，因此头面部经常处于**的状态，这都是造成头面部外伤增多的原因。随着人们生活水平的提高，饮食种类和食物性质促使牙齿龋坏增加，牙体病和牙周病也相对增多，患者多以疼痛为主诉就诊。各地口腔医院相继增设口腔急诊科，综合性医院口腔科开设夜间急诊门诊或急诊治疗。
过去的一二十年我国专业的口腔医院为数不多，口腔医院更不曾设急诊科，那时头面部受到损伤者只能在八小时工作时间内去口腔医院的口腔外科或综合医院的口腔科治疗，八小时外危急重患者则仅能求救于综合医院的急诊科或外科。直至中国**后，全国口腔医学院系才由原先六七所发展到现在近百所，附属口腔医院也相继诞生，各大中小城市为了满足社会的需求，也都相继成立口腔医院。随着人们对口腔健康水平要求的提高，各口腔医院急诊科应运而生，二十四小时为口腔各类危急重患者提供服务，一直以来，人们错误的认为牙疼不算病，特别是急性牙髓炎，患者偏于夜间疼痛，以前只能忍受到第二天到医院就诊，自从口腔医院设立急诊科后，患者就可以随时就诊，解决疼痛，近年来，世界卫生组织已把疼痛纳入生命第五指征，因此疼痛不仅仅是病，还是生命的指征之一。
急诊科的诞生就要担当其相应的任务和赋予的使命，它已成为危急重口腔和面部包括牙齿、舌等各种疾病诊察的一个窗口，比如说颌面部损伤的抢救和治疗、面部间隙感染重症的缓解、口腔各种急症的快治和解除等等。在人们伤痛后最短时间内和最佳时期使危急重患者转危为安。
1.2 口腔急诊科医师应具备的素质和技能
传统的口腔医学教育分四个专业：口腔颌面外科学、口腔内科学、口腔修复学和口腔正畸科。口腔急诊科是属于哪个学科呢？它是以急诊外科危急重患者和内科急症患者为主的综合学科，因此急诊科医师要具有多学科的知识和临床技能，在专科医院中的急症科医生往往是口内、口外和修复科医生组成，由于出身不同，面对口腔各种急症要求每位急诊科医师具有全科临床诊疗技能，因此急诊科需要对某位医师的特长项尽其发挥，不足之处学习提高，经过多年磨练提高急诊科医师的临床技能，使其具有全科技能，才能成为合格的高素质的口腔急诊科医师。
合格的口腔急诊科医师，不仅要具有口腔各专业的临床技能而且还需要急诊医学的知识和技能。比如说，颌面部疾病涉及到各种休克的抢救，全身疾病与口腔疾症的关系，心电图及除颤仪等的使用。
所以，口腔急诊科医师要具有多学科的临床技能，才能担当口腔急诊科的重任，完成口腔急诊医学赋予的使命。
2 口腔急诊医学的产生——必要性和重要性
2.1 口腔急诊医学的定义和概念
综合型的医院设有急症科和开设急诊医学，已有悠久的历史。近年，在我国，又诞生了急诊医学系，把急诊医学作为一门专业。为更好的服务社会，专门培养急诊医学的专业人才，提高全民健康水平，减少危急重患者的死亡率，提高人民的生活素质。口腔急诊科的建立在某种程度上满足了社会的需求，但是对于口腔医学教育的专业性还不能满足于急诊科医师的需求和社会对急诊科医师的要求。所以口腔急诊医学的诞生具有其必要性和重要性，而且迫在眉睫。那么什么叫口腔急诊医学？口腔急诊科多年实践告诉我们，口腔急诊医学是人类危急重口腔疾病的快速临床诊断和救治医学学科。
2.2 口腔急诊医学体系和范畴
口腔急诊医学要建立一个***的学科，就要有自己的医学体系和范畴，它既要有全身医学和口腔临床医学的共性，也要有口腔急诊医学所具有的个性，因此它应来源于急诊医学和口腔临床各学科。口腔医学是临床医学的分支，那么口腔急诊医学也是口腔临床医学的分支和组成部分。口腔急诊医学有待成为口腔颌面外科、口腔内科、口腔修复科和口腔正畸科并列的学科。
2.2.1 急诊医学与口腔急诊医学
首都医科大学去年成立了急诊医学系，中山医科大学急诊医学系也建立起来本硕博教育体系。急诊医学的发展给了我们启示，口腔急诊医学也会顺应医学的发展和社会的需求出现在我们的面前。急诊医学是全身医学，口腔医学是全身医学的一部分，口腔急诊医学也应是全身医学的一部分。颌面部外伤常常伴有创伤性休克和出血性休克，严重的颌面部感染常常伴有中毒性休克和体温、脉搏、血压、呼吸的改变。它们的急救与急诊医学具有共性，口腔急诊医学的这部分就应该取自于急诊医学。同时口腔急症常常涉及到心脏疾病、肾病、糖尿病、高血压、出血性疾病等。
2.2.2 口腔急诊外科学
口腔急诊与口腔外科关系密切，口腔急诊科每天都要接待众多的创伤、感染、疼痛、出血等疾病患者，和伴有昏厥、休克、窒息的患者。这些是口腔外科的内容，也是口腔急诊科医师必备的口腔临床知识和技能，但是它仅是口腔急诊科医师应具备的口腔临床知识和技能的一部分，不是全部，所以我们称之为口腔急诊外科。它与口腔外科也有不同之处，急诊科是前线的窗口，它需要在八小时外二十四小时内利用最短时间快速诊断和治疗上述患者，同时又需要多学科治疗时可不转科就达到治疗目的。危急重口腔疾病诊察的一个窗口，危者抢救、重症缓解、急症的快治和解除等等。外科有待于后期诊疗。
2.3 口腔急诊内科学
2.3.1 牙体牙髓病急症
急性牙髓炎是口腔急诊科就诊最多的口腔内科患者，急性牙髓炎也是牙体牙髓病中疼痛最剧烈的一种，它的临床表现最大特点是夜间疼痛，所以在口腔急诊科24小时中经常有急性牙髓炎患者就诊，在牙体牙髓病急症中还有牙体劈折和急性根尖周炎等。
2.3.2 口腔黏膜病急症
口腔黏膜病中也有近十种口腔粘膜病急症来口腔急诊科就诊，如口腔黏膜溃疡、血泡、带状疱疹、舌痛症、血管神经性水肿、口角炎、鹅口疮等。
2.3.3 口腔牙周病急症
牙周炎引起的牙周脓肿和根尖炎引起的牙槽脓肿常常引起剧烈疼痛或伴有颌面部间隙感染和肿胀前来就诊。
2.4 口腔急诊修复学
口腔修复学与口腔急诊医学息息相关。口腔急诊在渋及到口腔修复学时可分为两种情况，一种是可等待修复；另一种是不可等待修复。等待修复是二期修复或后期修复；不可等待修复是即刻修复或快速修复。不可等待修复往往是损伤若不中止或修复，患者的损伤可能持续或扩大、严重；对于口腔急诊患者不仅仅是口腔领域的组织或器官上的损伤，更重要的是心理上的创伤。无论治疗躯体上的创伤，还是心理上的创伤都是医生的天职。等待修复也有两种情况，一种是损伤后生理病理的要求；例如一位14岁的中学生，因打篮球，右上门牙冠中三分之一折断，采用一次性根管治疗、固位钉（或纤维桩）光固化树脂修复；待18岁后可烤瓷冠永久修复。所以等待修复并不是患者和医生的愿望。患者的愿望是即刻修复或恢复损伤的生理功能。因而有待于医学科学技术的发展，缩短、减少或取消等待修复的时间。
2.4.1 齿折断，冠桥脱落，矫形器托槽脱落或唇弓脱出并常伴有黏膜刺伤或创伤性溃疡。
2.4.2 牙外伤全瓷冠、成品冠修复和桩修复。牙外伤是急诊就诊率最高的，特别是前门牙，损伤后严重影响美观，给患者心理上也造成创伤，患者常常要求能即刻治疗和修复，即使不能达到永久修复的目的，临时修复也能使他们感到满意。有一次外地一位医生来北京开会前四颗门牙义齿脱落，其中有一颗侧切牙继发龋坏，其桩钉丢失，患者第二天要做大会发言，夜间来急诊科就诊，强烈要求将义齿固定，医生将龋坏去除，将固位钉拧入根管内，用光固化树脂雕成桩形，用原烤瓷冠复位，取简易模型然后光固化，将4颗烤瓷冠用水门汀固位，调整咬牙合，修复结果令患者非常满意。
2.4.3 即刻种植牙的修复
门牙创伤如仅存残根，根的固位良好，或者牙齿脱位丢失、牙根根折或粉碎性折断，无法保留，也可采用临时义齿修复或即刻种植，使门牙及时回复到正常的外观和形态，再行二期义齿修复和治疗。根固位良好者也可采用纤维桩和成品冠或临时冠即刻修复。
3 口腔急诊医学教育问题
3.1 提高对口腔急诊医学重要性的认识
传统的口腔医院临床分科是按照口腔医学的四大门类分成口腔内科、口腔外科、口腔修复科和口腔正畸科。近20年来随着口腔临床科学的发展和社会对医疗机构的需求，出现了众多的口腔医学学科和临床科室，它们多数具有两大特点：一是把原有学科进一步细分，如口腔颌面外科分出牙体种植科、疼痛科。口腔内科学分出牙体牙髓科、牙周病科、粘膜病科。另一个特点是把多个学科综合到一起，即口腔综合科；口腔老年病科，儿童牙病科，口腔急诊科等。前一种分科越来越细，越来越专业化，同时各小学科的学术活动也***进行，学科教科书也单独编写，进而也推动了口腔临床医学的发展，但是另一种综合性的科室还处于一种简单的拼凑状态，还不能将各学科有机的融合到一起形成一个***的学科。口腔急诊科要运用急诊医学和口腔临床各学科知识处理和治疗口腔领域里各种危、急、重患者，所以口腔急诊科医师不应单独掌握某学科的知识和仅具有单独某一学科的临床技能，应该具有多学科的知识和临床技能集于急诊科医师每一人的身上，那么就应该具有综合学科即口腔急诊医学产生的必要，将多种学科的急诊知识和急症处理知识融为一体，使急诊医学成为急诊科医师的系统知识和临床技能，这就是口腔急诊医学教育的必要性。各医学院校口腔系应按照各自的具体情况开设口腔急诊医学课程，使口腔专业的学生在毕业时具有一定的口腔急诊知识和临床技能。
3.2 口腔急诊医学
要收集和总结口腔急诊医学的理论和实践经验，使其即具有口腔急诊医学的丰富内容，又要具有口腔急诊医学的条理性和系统性。这就需要口腔急诊医学的诞生。口腔急诊医学教科书应具有口腔急诊应用解剖学的内容，包括①人体医学解剖和口腔颌面部解剖；②口腔急诊诊断学如：生物化学、X光学、病理诊断学、医学分子诊断学、③部分急诊医学如：急诊内科学及口腔疾病与全身疾病相关的学科或知识，各种休克的急救和急救诊察治疗设备的使用如：心脏除颤仪，心电图机，气管插管，气管切开术等；④口腔外科学相关的创伤、感染、颞颌关节疾病、各种急性疼痛、出血、肿瘤后期危症；⑤牙体牙髓病中的急性牙髓炎、急性根尖炎、牙周病中的急性牙槽脓肿、粘膜病中的血泡、溃疡等；⑥口腔修复科中的义齿脱落、义齿折断、冠折的义齿修复、正畸科的托槽固定等；⑦口腔急诊药物学，有全身用药和局部用药。
3.3 口腔急诊医学专栏的开设和口腔急诊医学会建立的必要性
国内有多家口腔医学杂志，有条件和有稿源的杂志可以考虑开设口腔急诊医学专栏。为口腔急诊医学的普及、交流和提高提供场所。为口腔急诊医学的理论的形成、发展和完善提供园地。口腔急诊医学涉及到口腔外科疾病的种类繁多，涉及到口腔内科的病种少但相对患者患内科疾病就诊的几率高，无论是内科学会还是外科学会都应具有口腔急诊医学学组，更有必要建立综合性的口腔急诊医学学会，开展口腔急诊医学学术交流活动，发展口腔急诊医学事业。
3.4 开设口腔医学教育学习班
去年10月的一个傍晚，一位朋友牙疼数日后面部及下颌下肿胀。我陪着友人去附近的一家三甲级综合医院，挂号处给我们挂口腔急诊，来到口腔急诊室，诊室里有一台牙科综合治疗机，一位30左右岁的男性医生从诊室走出来，我告诉这位医生，“脸肿了，又发烧，请您给开点消炎药输液就行。”这位医生回答我们说：明天到外科去看吧！我问他为什么？他回答说，“这里看不了。”我告诉值班医生：“我是北京口腔医院急诊科的医生，口腔颌面外科研究生导师，你们医院好几位口外专家都是我的朋友，病人离你们这里近，你给开点消炎药输液就行”,这时值班医生才说：“我是口腔内科医生，他这是什么病我都不知道，你就给他开吧”.但我不能动手写，只能我说值班医生来开药。此事后我一直在想目前许多综合医院的口腔科即使设立夜间口腔急诊门诊，往往都是单纯的口腔内科大夫或者是口腔外科大夫，口腔内科大夫处理不了口腔外科的患者，口腔外科大夫往往也不能解除口腔内科患者的疾苦，因此要设单独的口腔急诊门诊和口腔急诊专业的工作人员，口腔外科人员要进行口腔内科方面的培训，口腔内科人员要接受口腔外科方面的培训，口腔急诊医务人员首先要具有口腔临床各学科综合知识和技能，因此口腔急诊培训应纳入口腔急诊医学继续教育的议事日程上来。我所在的首都医科大学附属北京口腔医院急诊科2008年就曾举办全国口腔急诊医学继续教育学习班，今后还要继续开展口腔急诊医学的继续教育。
3.5 口腔急诊医学高层次人才的培养
口腔急诊科并不等于口腔急诊医学，口腔急诊医学涉及到各临床学科和基础学科。口腔急诊医学是全社会医学中的一块结晶和硕果。但是，口腔急诊科为口腔急诊医学的实践提供了不可缺少的场所。有条件的医院和医学院系要组织和安排具有多学科理论知识和多学科临床技能的口腔医学高层次人才从事口腔急诊工作和口腔急诊医学教育。使口腔医学专业化和系统化。口腔急诊医学不仅仅对口腔医学五年制学生进行教育，还应培养口腔急诊医学的高层次人才，培养具口腔急诊医学临床和研究的高层次人员，既要培养相应的硕士研究生也要培养相应的博士研究生。使口腔急诊医学成为一个和急诊医学一样的系统的专业学科体系。
口腔急诊医学的诞生和发展有待于全社会口腔医学同仁的认识、努力和支持。在未来的几年里渴望口腔急诊医学迅速崛起。