慢性肾衰患者的营养支持

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　　慢性肾衰患者的营养支持
　　透析患者的营养支持应根据透析的种类、次数、时间长短和患者病情及自身条件等因素制定具体方案。
　　原则
　　在透析治疗早期或治疗开始前,就应制定个体化营养治疗的计划,并根据患者可负担的医疗条件和其社会背景随时调整。如果患者已存在营养物质摄入不充分或营养不良、有加重营养不良的因素发生或已有并发症存在,应及时对其进行营养支持。
　　由不充分摄食到接受营养支持的时间可为几天至两周不等,这要取决于患者临床病情的严重程度、营养不良和营养物质摄入不充分的程度。在给予营养支持前,应对患者进行全面的营养评估。排除一切影响食欲、导致营养不良的潜在、可逆因素和药物的影响。
　　为加强营养支持,可以增加口服饮食中蛋白质和能量的比例。若口服摄入的营养物质(包括营养补充制剂)不充分,如患者胃肠道功能基本正常,可考虑通过肠内营养支持补充。若不能管饲喂养,则可采用透析中肠外营养(IDPN,针对血液透析者)或经腹腔给予氨基酸(IPAA,针对腹膜透析者)结合摄食来满足患者蛋白质和能量的需要。若这样仍不能满足患者需要,应考虑采用完全或部分肠外营养。医师应定期监测和调整透析处方,以改善因并发症和蛋白质摄入增加而加重的尿毒症。
　　能量需求
　　接受透析治疗患者的膳食原则是蛋白质的摄入量稍高于、钾含量稍低于透析前,应注意多数高生物价蛋白质膳食中钾含量常较低,协调两者关系。肾功能衰竭晚期有40%~60%的患者合并IV型高脂血症。当脂肪量维持在占总能量的25%~35%左右时,血脂水平可能会有下降的趋势。透析时血液中水溶性维生素水平严重下降,如B族维生素、维生素C等,必须及时加以补充。脂溶性维生素如维生素A,一般不必补充,维生素E可少量补充,活性维生素D常需补充。治疗时的液体摄入量约为每日500~800 ml加前一日尿量,还应考虑到透析超滤量,以保持患者的理想体重。同时要注意随时观察病情变化,掌握好出入量平衡。
　　持续透析患者的蛋白质需求量尚无定论,通常认为CRF者的蛋白需求量较正常人群变化大。这可能由内分泌和体内生化活动异常、贫血、药物作用、机体活动减少、并发症及心血管疾病、糖尿病和感染等导致。另外,透析过程的特殊作用也导致蛋白质需求增加,在血透患者中尤为明显。推荐透析患者的蛋白摄入量至少为1.2 g·kg-1·d-1。能量的需求也决定于活动量的大小,正常非重体力劳动患者推荐能量摄入为35~40 kcal·kg-1·d-1。目前还没有明显的证据表明CRF患者的能量需求与正常机体有较大的区别,也有报告指CRF者能量需求较正常人增加。足够的能量供给可以防止蛋白质通过糖异生作用而被消耗。能量摄入的差别可在一定程度上解释为何不同个体之间有相同的蛋白质摄入量却具有不同的氮平衡。
　　途径
　　不能正常进食的住院CRF患者,若其胃肠道功能正常,可接受管饲喂养。管饲可为那些厌食、明显营养不良的患者提供足够的营养供给。当CRF患者存在蛋白质能量营养不良和蛋白质能量摄入不足时,或不能耐受充分的饮食营养摄入时,可考虑对此类患者进行IDPN或IPAA。
　　IDPN或IPAA的优点在于:不需要管饲装置或血管通路;可在透析中进行超滤,减少液体超负荷的危险;不需要另外花费患者时间和精力。其缺点在于:仅能在透析过程中给予,即7天中有3天,可能发生蛋白质和能量供给不足;不能改变患者的饮食习惯或鼓励他们摄入更健康的饮食;花费昂贵。在蛋白质摄入不足的腹透患者中,IPAA可以改善氮平衡。IPAA还可减少每天的碳水化合物负荷约20%,也就减少了高脂血症和高血糖的危险。
　　近年来,有关IDPN或IPAA的研究日趋增多。一项荟萃分析发现,IDPN可降低营养不良CRF患者的死亡率。随后的一些研究进一步证实,IDPN可增加CRF患者的内脏蛋白浓度及体重,缩短住院时间,降低患者2年内的病死率和死亡率。另有研究发现,IDPN联合应用重组生长激素,可进一步提高IDPN的效果,进一步改善白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白等营养评价指标。最近,Pupim等采用稳定核素示踪技术证实,IDPN对蛋白质和能量平衡有促进作用。全身总蛋白质合成增加2倍,而蛋白质分解减少50%,从而逆转由于疾病、透析等造成的机体负氮平衡。但透析后的TPN则无此作用。
　　目前,许多权威机构提出了IDPN或IPAA的指征:存在蛋白质—热量摄入不足的营养不良CRF患者;无**常进食或不能耐受口服或管饲肠内营养的患者;需在口服或管饲肠内营养同时联合应用IDPN或IPAA才能满足机体营养需要量的患者。同时也进一步提出了IDPN或IPAA开始或终止的指征,供临床上作参考(见表)。
　　透析并发症及药物应用
　　近年来,虽然透析技术有了很大的改善,但透析患者的营养不良发生率和心血管疾病的发生率仍居高不下。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物的应用得到关注。这类药物不仅可以改善患者的心功能以降低心血管的死亡率,而且可以改善患者的营养状态和降低TNF-α的水平。Anker等人最近发现,ACEI可以改善CRF患者的代谢、免疫异常。对于氧化应激增加所致的内皮损伤,抗氧化剂的供给可以改善CRF患者的内皮细胞功能。
　　有关抗炎症介质治疗,如抗TNF-α抗体,可溶性TNF-α受体和IL-1受体类似物治疗。在其他消耗性疾病中的应用显示,这些药物可以改善患者的临床结果和炎症反应指标。酞胺**酮可以选择性地抑制TNF-α生成,可以逆转HIV感染者和结核病患者的消耗状态。今后尚需前瞻性的研究,来证实在消耗和炎症的CRF患者中应用此类药物是否可以改善患者的营养状态,降低心血管疾病发生率和死亡率。
　　有研究表明,**的应用可以改善CRF患者的营养状态,这可能是由于血红蛋白浓度增高, 改善了组织器官的缺血、缺氧状态, 提高了组织器官的功能,特别是消化系统的功能。因此认为重组人**在治疗CRF患者肾性贫血的同时, 可明显改善其营养状况。