心血管疾病诊疗常规之充血性心力衰竭

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　　充血性心力衰竭
　　第一节  慢性心力衰竭
　　【诊断依据】
　　1．左心衰竭：分左心室衰竭和左心房衰竭。
　　（1）左心室衰竭有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌病、心肌炎、肾炎及甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、贫血、脚气病、动静脉瘘等病史。左心房衰竭由严重二尖瓣狭窄所致。
　　（2）常因感染、过度劳累、血压增高、心律失常、血电解质紊乱、洋地黄过量或不足、妊娠、心肌缺血、容量负荷过重等透发。
　　（3）劳力性或阵发性呼吸困难，后者多在夜间出现，严重者呈端坐呼吸、咳嗽及咳粉红色泡沫样痰。
　　（4）双肺或双肺底出现湿啰音及哮鸣音；心脏扩大，心律快，心尖区舒张期奔马律，交替脉等。
　　（5）X线检查见心影增大、肺淤血、叶间裂增粗等。
　　（6）肺动脉压、肺毛细血管楔嵌压均不同程度增高。
　　2．右心衰竭
　　（1）多由左心衰竭引起，单纯右心衰竭多由急性或慢性肺源性心脏病所致。
　　（2）右上腹痛、腹胀、食欲差、恶心、呕吐、少尿等。
　　（3）发绀，颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿。重者可有胸水、腹水、全身水肿，心脏扩大，剑突下心脏搏动，三尖瓣区可有舒张期奔马律及相对性三尖瓣关闭不全所致的收缩期杂音。
　　（4）X线检查见心影增大，有时可见上腔静脉扩张及搏动；如为单纯性右心衰竭，则肺野较清晰。
　　（5）静脉压增高，血流动力学监测示中心静脉压、右房压增高，肺源性心脏病病人肺动脉压增高，未合并左心衰竭时，肺毛细血管楔压多正常。
　　3．全心衰竭，左、右心衰竭同时存在。
　　按心脏功能情况，可分4级（纽约心脏病学会，即NYHA分级）：      Ｉ级： 有心脏病的客观证据，但一切体力活动不受限，无呼吸困难、心悸、浮肿等症状；
　　Ⅱ级：能胜任一般日常活动，无异常感觉，但稍重体力活动即有心悸、气促等症状（即心力衰竭Ｉ度）；
　　Ⅲ级：日常活动即有症状，但休息时无任何不适（即心力衰竭Ⅱ度）；
　　Ⅳ级：任何活动均可引起明显症状， 甚至卧床休息仍有症状（即心力衰竭Ⅲ度）。
　　【治疗】
　　1．病因及诱因治疗：如治疗高血压，改善心肌供血，控制感染。
　　2．非药物治疗：低盐、易消化、高维生素饮食，保持大便通畅，减轻体力及精神负荷，注意休息。
　　3．药物治疗
　　（1）应用利尿剂、血管扩张剂和洋地黄类药，必要时联合用药。利尿剂常用氢**（双氢克尿噻）25mg，1～2/d，或**（速尿）20mg，1～2/d；洋地黄类药选用***（狄戈辛）0.25mg，1/d，合并肾功能不全者可用0.125mg，1/d，必要时临时加用毛花甙丙（西地兰）0.2～0.4mg稀释后静注；血管扩张剂选用硝酸异山梨酯（消心痛）10mg，3/d，哌唑嗪（脉宁平）1～5mg，3/d，必要时静脉用硝酸甘油、酚妥拉明（立其丁）、硝普钠等。
　　（2）应用可改善心力衰竭自然病程的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂等。常用卡托普利（开博通）12.5～50mg，3/d，依那普利（悦宁定）5～20mg，1/d，肾功能不全者可用贝那普利（洛汀新）10mg，1/d，或福辛普利钠（蒙诺）10mg，1/d，不能耐受者可改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂如氯沙坦（科素亚）50～100mg，1/d。
　　（3）如上述药物无效，可加用非糖甙类正性肌力药物，如多巴酚丁胺、多巴胺（3-羟酪胺）或磷酸二酯酶抑制剂。
　　（4）馐芴遄柚图粒涸诔浞值难蟮鼗啤⒗┭芤┘袄蚣林瘟频幕∩希舨∪诵穆嗜云欤俅仓⒆锤纳撇幌灾稍谘厦芄鄄煜录佑眯〖亮库受体阻滞剂，常用美托洛尔（美多心安）或阿替洛尔（氨酰心安），开始用6.25mg，病情无恶化者渐增至12.5～25mg，2～3/d。
　　（5）镇静安眠剂：烦躁不安或失眠者用**（安定）、**或哌替啶（度冷丁）等。
　　（6）较大量胸腔或腹腔积液影响呼吸者，应穿刺放液。
　　（7）注意血电解质及酸碱平衡紊乱的防止，尤其是长期服用利尿剂者应常规补钾，以氯化钾控释片（补达秀）0.5～2.0g，1～3/d。
　　（8）其他治疗：包括机械辅助循环，超滤疗法或心脏移植等。
　　第二节   急性左心衰竭
　　【诊断依据】
　　1．常见病因有急性心肌梗死、高血压性心脏病、急性肾小球肾炎或急性**肌功能不全，输液过多或过快，急性心包填塞及严重室性心律失常等。
　　2．突发重度呼吸困难、端坐呼吸、大汗淋漓、烦躁、紫绀、阵发性咳嗽伴哮鸣音，常咳大量白色或粉红色泡沫痰。
　　3．双肺满布湿啰音及哮鸣音，心律快，心尖部有舒张期奔马律，严重者可有心源性休克及阿-斯综合征。
　　4．X线检查见全肺血管模糊，肺门增宽呈蝶翼状或大片云雾样阴影，其间可见增粗、增多、边缘模糊血管影。
　　【治疗】
　　1．病因、诱因的治疗同上。
　　2．吸氧：包括鼻导管、面罩吸氧。
　　3．调整**：坐位或半坐位，双腿下垂，以减少回心血量。
　　4．如无禁忌，可用**3～5mg或度冷丁50mg，静注或皮下注射。
　　5．洋地黄制剂，常用西地兰0.4mg稀释后静注，0.5～1h 内病情无好转者，可重复0.1～0.4mg。
　　6．利尿剂，首选速尿20～40mg，静注，必要时重复。
　　7．血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。常用硝普钠，开始15～20靏/min开始，每5～10min增加5靏/min，以尽量降低左室舒张末压而能维持动脉收缩压在13.3～14.7kPa（100～110mmHg）为宜；硝酸甘油开始5～10靏/min，维持量在20～50靏/min；酚妥拉明从100靏/min开始，每10～15min增加100靏/min。
　　8．氨茶碱0.25g稀释后静注或静滴。
　　9．必要时使用非洋地黄类正性肌力药物，如多巴酚丁胺2～10靏/(kg.min)，磷酸二酯酶抑制剂，如氨力农或米力农，注意增快心律的副作用。
　　10．必要时静脉放血200～500ml（于10min内），或于四肢轮流扎止血带以减少静脉回心血量（休克时禁用）。
　　11．病情严重、血流动力学紊乱者可行主动脉内气囊反搏术或超滤等治疗。
　　12．保持水、电解质及酸碱平衡。