风湿病诊疗指南之骨性关节炎

夕*多

　　骨性关节炎

　　[概述]

　　骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。本病在中年以后多发。国内的初步调查显示，骨性关节炎的总患病率约为15%，40岁人群的患病率为10%-17%， 60岁以上则达50%。而在75岁以上人群中，80%患有骨性关节炎。该病的最终致残率为53%。临床上以关节肿痛、骨质增生及活动受限最为常见。骨性关节炎的发病无地域及种族差异。年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素可能与本病的发生有关。

　　[临床表现]

　　1、症状和体征

　　骨性关节炎主要表现为受累关节的疼痛、肿胀、晨僵、关节积液及骨性肥大，可伴有活动时的骨擦音、功能障碍或畸形。

　　（1）关节疼痛及压痛   本病最常见的表现是关节局部的疼痛和压痛。负重关节及双手最易受累。一般早期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，随病情进展可出现持续性疼痛，或导致活动受限。关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。

　　（2）关节肿胀   早期为关节周围的局限性肿胀，但随病情进展可有关节弥漫性肿胀、滑囊增厚或伴关节积液。后期可在关节周围触及骨赘。

　　（3）晨僵   患者可出现晨起时关节僵硬及黏着感，经活动后可缓解。本病的晨僵时间较短、一般数分钟至十几分钟，很少超过半小时。

　　（4）关节摩擦音   主要见于膝关节的骨关节炎。由于软骨破坏，关节表面粗糙，出现关节活动时骨摩擦音（感）、捻发感，或伴有关节局部疼痛。

　　2、不同部位的骨性关节炎

　　（1）手   以远端指间关节受累最为常见，表现为关节伸侧面的两侧骨性膨大，称赫伯登（Heberden）结节。而近端指间关节伸侧出现者则称为布夏尔（Bouchard）结节。可伴有结节局部的轻度红肿、疼痛和压痛。第一腕掌关节受累后，其基底部的骨质增生可出现方形手畸形，而手指关节增生及侧向半脱位可致蛇样畸形。

　　（2）膝关节   膝关节受累在临床上最为常见。危险因素有肥胖、膝外伤和半月板切除。主要表现为膝关节疼痛，活动后加重，休息后缓解。严重病例可出现膝内翻或膝外翻畸形。

　　（3）髋关节    髋关节受累多表现为局部间断性钝痛，随病情发展可成持续性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股沟、大腿内侧及臀部。髋关节运动障碍多在内旋和外展位，随后可出现内收、外旋和伸展受限。

　　（4）脊柱    颈椎受累比较常见。可有椎体、椎间盘以及后突关节的增生和骨赘，引起局部的疼痛和僵硬感，压迫局部血管和神经时可出现相应的放射痛和神经症状。颈椎受累压迫椎-基底动脉，引起脑供血不足的症状。腰椎骨质增生导致椎管狭窄时可出现间歇性跛行以及马尾综合征。

　　（5）足    跖趾关节常有受累，除了出现局部的疼痛、压痛和骨性肥大外，还可以出现拇外翻等畸形。

　　3、特殊类型的骨性关节炎

　　（1）原发性全身性骨关节炎   以远端指间关节、近端指间关节和第一腕掌关节为好发部位。膝、髋、跖趾关节和脊柱也可受累。症状呈发作性，可有受累关节积液、发热等表现。可根据临床和流行病学将其分为两类：①结节型以远端指间关节受累为主，女性多见，有家族聚集现象。②非结节型以近端指间关节受累为主，性别和家族聚集特点不明显，但常反复出现外周关节炎。重症患者可有血沉增快及C反应蛋白增高等。

　　（2）侵蚀性炎症性骨关节炎   常见于绝经后的女性，主要累及远端及近端指间关节和腕掌关节。有家族倾向性及反复急性发作的特点。受累的关节出现疼痛和触痛，最终导致关节的畸形和强直。患者的滑膜检查可见明显的增生性滑膜炎，并可见免疫复合物的沉积和血管翳的生成。X线可见明显的骨赘生成和软骨下骨硬化，晚期可见明显的骨侵蚀和关节骨性强直。

　　（3）弥漫性特发性骨质增生症（diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH）   好发于中老年男性。病变累及整个脊柱，呈弥漫性骨质增生，脊柱韧带广泛增生骨化及其邻近的骨皮质增生。但是，椎小关节和椎间盘保持完整。一般无明显症状，少数患者可有肩背痛、发僵、手指麻木或腰痛等症状，病变严重时会出现椎管狭窄的相应表现。X线片可见特征性椎体前纵及后纵韧带的钙化，以下胸段为著，一般连续4个或4个椎体以上，可伴广泛骨质增生。

　　4、实验室检查

　　血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现C-反应蛋白和血沉轻度升高。类风湿因子及抗核抗体阴性。继发性骨关节炎的患者可出现原发病的实验室检查异常。

　　出现滑膜炎者可有关节积液，但是，一般关节液透明，淡黄色，黏稠度正常或略降低，但黏蛋白凝固良好。

　　5、X线检查

　　骨性关节炎的X线特点为：非对称性关节间隙变窄；软骨下骨硬化和囊性变；关节边缘的骨质增生和骨赘形成；关节内游离体；关节变形及半脱位。这些变化是骨关节炎诊断的重要依据。

　　[诊断要点]

　　根据患者的临床表现、体征和影像学等辅助检查，骨性关节炎的诊断并不困难。目前，国内多采用美国风湿病学会1995年的诊断标准（表1-3）。

　　表1              手骨性关节炎的分类标准（临床标准）

　　1． 近1个月大多数时间有手痛，发酸，发僵 2． 10个指间关节中，骨性膨大关节≥2个 3． 掌指关节肿胀≤2个 4． 远端指间关节骨性膨大>2个 5． 10个指间关节中，畸形关节≥1个

　　满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断手骨性关节炎

　　注：10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节。

　　表2                    膝骨性关节炎分类标准

　　临床标准

　　1． 近1个月大多数时间有膝痛 2． 有骨摩擦音 3． 晨僵≤30min 4． 年龄≥38岁 5． 有骨性膨大

　　满足1+2+3+4条，或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝骨性关节炎

　　临床+放射学标准

　　1． 近1个月大多数时间有膝痛 2． X线片示骨赘形成 3． 关节液检查符合骨性关节炎 4． 年龄≥40岁 5． 晨僵≤30min 6． 有骨摩擦音

　　满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者可诊断膝骨性关节炎

　　表3                   髋骨性关节炎分类标准

　　临床+放射学标准

　　1． 近1个月大多数时间髋痛 2． 血沉≤20mm/h 3． X线片有骨赘形成 4． X线片髋关节间隙狭窄

　　满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条者可诊断髋骨性关节炎

　　[治疗]

　　治疗的目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的发展及保护关节功能。治疗方案应依据每个患者的病情而定。

　　1、一般治疗

　　（1）患者教育   使患者了解本病的治疗原则、锻炼方法，以及药物的用法和不良反应等。

　　（2）物理治疗   包括热疗、水疗、经皮神经电**疗法、针灸、**和推拿、牵引等，均有助于减轻疼痛和缓解关节僵直。

　　（3）减轻关节负荷，保护关节功能   受累关节应避免过度负荷，膝或髋关节受累患者应避免长久站立、跪位和蹲位。可利用手杖、步行器等协助活动，肥胖患者应减轻体重。肌肉的协调运动和肌力的增强可减轻关节的疼痛症状。因此患者应注意加强关节周围肌肉的力量性锻炼，并设计锻炼项目以维持关节活动范围。

　　2、药物治疗

　　主要可分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂(表4-5)。

　　（1）控制症状的药物

　　①非甾体抗炎药（NSAIDs）   NSAIDs是最常用的一类骨关节炎治疗药物（表4），其作用在于减轻疼痛及肿胀，改善关节的活动。主要的药物包括双氯酚酸等，如果患者发生NSAID相关胃肠道疾病的危险性较高，则罗非昔布、塞来昔布及美洛昔康等选择性环氧化酶-2抑制剂更为适用。药物剂量应个体化，同时注意对老年患者合并的其它疾病影响。

　　表4                  治疗骨性关节炎的常用NASIDs

　　分类及名称英文名称半衰期（h）每日总剂量 （mg）每次总剂量 （mg）次/日

　　丙酸衍生物   布洛芬 酮洛芬 洛索洛芬 苯酰酸衍生物   双氯芬酸 吲哚酰酸类   舒林酸   阿西美辛 吡喃羧酸类   依托度酸 非酸性类   萘丁美酮 昔康类   美洛昔康 磺酰苯胺类   尼美舒利 昔布类   塞来昔布   罗非昔布 ibuprofen ketoprofen loxoprofen  diclofenac  sulindac acemetacin  etodolac  nabumetone  meloxicam  nimesulide  celecoxib rofecoxib 2 2 1.2  2  18 3  8.3  24  20  2.5  11 17 1200-3200 100-400 180  75-150  400 90-180  400-1000  1000-2000  7.5-15  400  200 12.5-25 400-600 50-100 60  25-50  200 30-60  400-1000  1000  7.5-15  100-200  100-200 12.5-25 3 3 3  3  2 3  1  1-2  1  2  1-2 1

　　表5                   骨性关节炎患者的药物治疗

　　口服 对乙酰胺基酚 关节软骨保护剂   硫酸氨基葡萄糖 NSAIDs   选择性COX-2抑制剂   非选择性NSAIDs+米索前列醇或质子泵抑制剂 其它止痛剂   ** 关节内注射 糖皮质激素 透明质酸钠 局部外用药治疗 双氯酚酸钠乳胶剂 依托芬那酯霜

　　②其它止痛剂    对乙酰胺基酚对骨关节炎有良好的止痛作用，费用低，在国外仍广泛使用，而国内的应用相对较少。每日剂量最多不超过4000mg。若上述方法仍不能有效缓解症状，可予以***治疗。该药为一种弱**类药物，耐受性较好而成瘾性小，平均剂量每日200-300mg，但应注意不良反应。

　　③局部治疗

　　包括局部外用NSAIDs药物及关节腔内注射治疗。糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出，效果可持续数周至数月，但仅适用于关节腔注射治疗，在同一关节不应反复注射，一年内注射次数应少于4次。

　　关节腔内注射透明质酸类制剂（欣维可、其胜及施沛特等）对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨有效，治疗效果可持续数月，适用于对常规治疗效果不佳或不能耐受者。

　　（2）改善病情药物及软骨保护剂

　　此类药物具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓骨性关节炎发展的作用。一般起效较慢。主要的药物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西环素等。双醋瑞因也可明显改善患者症状，保护软骨，改善病程。

　　骨性关节炎的软骨损伤可能与氧自由基的作用有关，近几年来的研究发现，维生素C、D、E可能主要通过其抗氧化机制而有益于骨性关节炎的治疗。

　　3、外科治疗

　　对于经内科治疗无明显疗效，病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗。

　　（1）关节镜手术   对有明显关节疼痛，并对止痛剂、关节内糖皮质激素注射治疗效果不理想的患者，可关节内予以大量灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其它杂质，可减轻患者的症状。还可通过关节镜去除软骨碎片。

　　（2）整形外科手术   截骨术可改善关节力线平衡，有效缓解患者的髋或膝关节疼痛。对60岁以上、正规药物治疗反应不佳的进展性骨性关节炎患者可予以关节置换，由此可显著减轻疼痛症状，改善关节功能。

　　此外，新的治疗方法如软骨移植及自体软骨细胞移植等有可能用于骨性关节炎的治疗，但尚需进一步临床研究。

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