急诊医学科临床诊疗指南头 痛

c****2

　　【概述】头痛泛指头颅上半部即眉弓至枕下部范围的疼痛，是临床常见症状之一。引起头痛的病因较多，涉及颅内外神经、血管受压、扩张和破裂皆可发生头痛。及颅外的骨膜、头皮、面部皮肤血管、颈肌及中耳、牙髓、眶内组织等病变所引起的局限头痛。全身性疾病也可产生头痛。

　　【临床表现】

　　病因分类

　　(一)偏头痛　偏头痛及丛集性头痛。(二)颅内疾病　1.炎症性疾病脑膜炎、脑炎、脑脓肿、蛛网膜炎等。2.颅内肿瘤、寄生虫及肉芽肿。3.脑血管疾病。

　　4.头颅外伤脑震荡、挫伤、硬脑膜外及硬脑膜内出血、颅脑外伤后慢性头痛(脑震荡后遗症)。

　　5.颅内低压性头痛。

　　6.头痛型癫痛、癫痛后头痛。

　　(三)颅腔邻近的病变

　　1.头颅的骨膜炎。2.三叉神经痛、舌咽神经痛及枕神经痛。3，眼、耳、鼻、牙疾患(青光眼、屈光及调节障碍)。4.紧张性头痛。

　　(四)全身及躯体某些系统疾病

　　(五)神经功能性头痛

　　发病特征：1.起病急缓　(1)急性发作性：如急性感染〔脑膜炎、脑炎等)、头部外伤、蛛网膜下腔出血、腰穿后头痛等。(2)慢性进行性：颅内压增高及一些慢性毒血症的头痛，如颅内肿瘤、脓肿、硬膜下血肿、尿毒症、鼻窦炎及其他中毒状态。2.阵发性或持续性头痛呈周期性发作，每次发作历时数小时，亦有持续数日者。(l)反复阵发痛：最有代表性者为偏头痛、丛集性头痛及头痛性癫痛。(2)持续性头痛：疼痛位于两侧额枕或颜面部呈束箍样痛或胀痛，可发生于紧张性头痛、畸形性骨炎、颅骨慢性炎症、更年期综合征、脑震荡后遗症、神经功能性头痛等。3，颅外局部因素引起的头痛如青光眼、虹膜炎、鼻窦炎、额窦炎、颅骨病变等。4.伴有的神经征象(l)视**水肿者可发生于颅内占位等；伴有视野缺损者，多为视交叉病变或濒顶叶占位性病变；视神经萎缩可见于视神经炎、颅高压后。〔2)单侧动眼神经麻痹或伴有脑膜**征者，可见动脉瘤破裂、脑膜炎等。(3)伴头、面部感觉减退者可因三叉神经痛、三叉神经炎、耳廓带状疤疹、枕大神经痛等引起。(4)伴有偏瘫、偏身感觉减退、眼球偏斜、共济运动失调者，可发生于脑血管意外、脑炎、颅内占位性病变、头颅外伤等。

　　【诊断要点】

　　1.结合病史、体征及辅助检查明确病因

　　(1)注意是否有发热，高热提示脑炎、脑膜炎、脑脓肿、中暑以及阿托品中毒等；低温多见于酒精中毒、镇静剂中毒等。

　　(2)眼球突出则为海绵窦血栓形成、颈动脉海绵窦痰、动眼神经麻痹、眶内月中瘤等。

　　(3)眼部及颈部有杂音，则为颈动脉海绵窦痰或颈动脉血栓形成。

　　(4)注意有无额部及耳廓部的带状疤疹，或留下的瘫痕、耳廓部带状疤疹，还可有眩晕、面瘫及三叉神经支配区感觉减退。

　　(5)神经压痛点，如三叉神经痛在眶上孔、眶下孔有压痛；枕大神经痛的压痛点是在乳突与第一颈椎的中点；枕小神经痛的压痛.点位于胸锁乳突肌后上缘；均有助于三叉神经痛、枕神经痛等鉴别。颈动脉炎约半数者在浅颖动脉有触痛或血管搏动减弱。

　　(6)头部局部水肿，可见于鼻窦炎、颖动脉炎、领关节炎、牙痛、头颅的骨膜炎、骨髓炎、蜂窝织炎等。

　　(7)有颈部活动受限伴疼痛者，如颈椎病、颈部肿块、枕大孔综合征等。

　　2.实验室检查脑脊液检查对颅内炎症及出血性病变有决定性价值。血管性疾病、颅内感染、颅内占位性病变可考虑做脑电图(EEG)，经颅多普勒超声(TCD)，脑成像检查(CT、MRI)或脑血管造影(DSA)、放射性核素脑扫描(SPECT)等。

　　【治疗方案及原则】

　　急诊治疗原则：1.治疗各种原发病，尽快明确病因。2.对症治疗则可使用除**类以外的止痛药物，如各种解热止痛剂，可根据病情顿服或短期2一3次／天服用。3，也可针对头痛发生的机制进行，例如：(1)纠正颅内压：如颅内压高者给以脱水、利尿剂；低颅压者，静脉给以低渗液等。(2)收缩扩张的血管：如偏头痛发作时，及早使用麦角制剂。对非偏头痛类血管性头痛，则常用含有**的复方解热止痛药，如A尸C、索米通、米格来宁等以改善血管张力。(3)松弛收缩的肌肉：适用于肌收缩性头痛，如**、热疗、痛点普鲁卡因封闭等，或服用弱效安定剂如地西洋、甲丙氨酷等，既有助松弛肌肉，也有助于解除精神紧张。(4)封闭摧患的颅表神经：适用于颅表神经痛。(5)“更新”病变的脑脊液：如蛛网膜下腔出血后的剧烈头痛，可在病情平稳后颅压不高的情况下，酌情放出血性脑脊液5一10ml，或再注入等量氧气，以促使脑脊液的吸收“更新”，常可使头痛迅速缓解。此法也适用于浆液性脑膜炎的头痛。

　　4.颈性偏头痛颈椎牵引，同时服用扩张血管药或活血化癖中药，并治疗并存的颈胸神经根炎。亦可试用星状神经节封闭。

　　5.肌收缩性头痛**、热敷、电兴奋疗法以及服用地西伴、甲丙氨醋片等肌肉松弛剂和镇静剂。也可在肌肉压痛点处用2％普鲁卡因1一Zml封闭。6.神经炎性头痛除按神经炎原则治疗外，可在眶上切迹、“风池穴”等处用2％普鲁卡因０.5ml～１ｍｌ封闭，或一次用无水酒精0.5ml封闭。口服苯妥英钠或卡马西平。对颈椎增生引起的枕大神经痛应加用颈椎牵引。

　　【处置】

　　1.积极治疗原发病，尽快明确病因，如需进一步处理，应收入专科进行病因治疗。2.生命体征不稳定的患者收入ICU抢救治疗。

　　【注意事项】

　　1.大于50岁患者新发的头痛。2，特有的突然发作和暴发性特点的头痛。

　　3.头痛的强度、频率、质量变化。4.与病灶神经功能损害、视**水肿或癫痛发作相关的头痛。以上头痛提示有预后危险，密切观察病情变化，维持生命体征的稳定。