心电图能否诊断心腔肥厚与扩张？

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双方观点一览
● 正方 心电图在心腔肥大时会发生相应改变，与直接或间接测量的心腔大小和质量相关，从而形成诊断标准；心电图使用方便、价格低廉且应用极为广泛；某些异常心电图改变对判断临床预后具有重要价值。
● 反方 心电图的诊断原理有缺陷，易受多种因素影响；诊断标准有局限，不适用于所有人群，加之标准众多，但诊断敏感性低，漏诊率高；心电图表现受体型、性别、种族和病理情况等影响。
精粹点评
● 心电图用于区分心腔肥厚或扩张不可靠，因为两者可同时存在。
● 目前国内采用的心室肥厚的心电图诊断标准均基于国外资料，缺乏中国自己的标准。由于这一标准较难制定，更需要全国协作来共同研究。
正方 心电图能诊断心腔肥厚与扩张
心电图的诊断优势
心电图的重要临床作用之一就是检出与评估心腔肥大。心电图在心腔肥大时会发生相应改变，这些改变与直接或间接测量的心腔大小和质量相关，从而形成了心腔肥大的心电图诊断标准。以心室肥大为例，其心电图诊断标准是通过尸体解剖测量心室质量并结合患者临床特点而最初确立的，此后的诊断标准又参考了多种成像技术标准，包括胸片及左心室造影等。
近年来，二维超声心动图常用作心腔肥大的诊断依据，而三维超声心动图及计算机成像、磁共振成像技术等对传统检查方法提出了挑战。虽然这些成像新技术能更精确地评估心腔肥大，但无法替代心电图。因为心电图使用方便且价格低，在心腔肥大的诊断、流行病学研究及临床试验中应用极为广泛。此外，某些异常心电图改变对判断临床预后具有重要价值。在临床常用的无创性心腔肥大诊断中，超声心动图反映了心腔形态的改变，而心电图在此基础上又反映了心脏的电生理变化。
心腔肥大的心电图指标及其诊断价值
右房增大的最佳预测指标 V1导联P波振幅>1.5 mm;QRS波群电轴>90°；V1导联（无完全性右束支传导阻滞时）R/S>1.上述标准联合使用的诊断敏感性为48%,特异性为100%.
左房异常的指标 P波终末电势（Ptf）-V1≤-0.04 mm?s;P波有切迹，时限≥0.12 s;P波额面电轴左偏，≥+15°或P波额面电轴终末向量左偏。上述指标诊断左房增大（内径>4 cm）的阳性预测值为63%,阴性预测值为78%.当Ptf-V1≤-0.06 mm?s时，能准确预测80%的左房增大，阳性预测准确率为58%,阴性预测准确率为83%.Ptf-V1≤-0.04 mm?s联合P波时限>100 ms的诊断敏感性为82%,单独Ptf-V1增加的预测敏感性为58%.
双房肥大的指标 V1导联巨大的双向P波起始正向部分的振幅>1.5 mm,终末负向部分的振幅>1 mm,时限>0.04 s或两者均有；右胸导联P波高尖（>1.5 mm），以及肢体导联或左心前区导联（V5和V6）存在宽而有切迹的P波；肢体导联P波振幅>2.5 mm,且时相≥0.12 s.
左室肥大的指标 QRS波群振幅增加，左胸导联室内传导延迟，QRS/T角增宽，电轴左偏。有多名学者（Romhilt-Estes、Sokolow-Lyon、Cornell及Lewis等）提出了左室肥大不同诊断标准，但目前公认的最佳标准是男性RaVL+SV3>2.8 mV,女性>2.0 mV,且V1导联T波振幅增加，而仅出现ST段和T波改变无法预测左室肥大。
右室肥大 典型图形为最大的QRS波群的向量向前和向后；不完全性右束支传导阻滞；QRS波群的电轴向后和向右，主要见于慢性肺疾病。当前诊断标准众多，各种标准的敏感性、特异性和准确性不一。
双室肥大 V5和V6导联S波>0.7 mV最常见，敏感性为24.6%,特异性为86.4%.
反方 心电图不一定能诊断心腔肥厚与扩张
表 常用左室肥大诊断标准的敏感性与特异性
早在20世纪50年代和60年代，人们就通过大量尸体解剖和血管造影的相关研究认识到，心电图诊断心脏肥大有局限性。
诊断原理与标准有缺陷、影响因素众多
诊断原理有缺陷 心电图的诊断理论源于基础物理学原理，与组织重量、心腔大小和心腔血容量相关，而心脏在胸腔内位置的变化、心脏周围容积导体的变化、除极与复极的非特异性变化、心律、自主神经张力等因素都会影响诊断。
诊断标准有局限 以左室肥大为例，目前诊断左室肥大的心电图标准是在心脏病发生率较高的人群中建立起来的。贝斯（Bayes）概率理论预测，这些标准用于心脏病发生率低的人群将导致假阳性率升高。此外，大部分当前应用的电压标准是从老年人群研究中得出的，但年轻人QRS波群振幅较老年人高，从老年人群中得到的诊断标准不一定适用于年轻人。心室高电压的诊断标准建立在传统的模拟心电图机时代，但目前临床广泛应用的是数字心电图机，由于后者记录的心电图波形振幅较前者升高，所以既往标准不一定完全准确。
影响因素众多 体型会影响QRS电压，与肢体导联R1+SⅢ、最大R+S以及胸导联最大R+S的电压最密切相关。女性**丰满者QRS波群电压较低，**切除术后电压升高，几乎半数会被误诊为左室肥大。此外，性别（男性）、种族（非洲裔美国人）和血细胞比容降低均能导致QRS波群电压升高。某些病理情况（如冠心病、继发性心肌病、慢性阻塞性肺疾病、心包积液、肺水肿和气胸等）也能导致心电图形态改变，从而影响诊断。
诊断标准不一、诊断价值有限
心电图诊断心腔肥厚与扩张的标准众多，尚未统一。以左室肥大为例，卡萨莱（Casale）等用超声心动图测量414例患者的左室质量，以其为标准探讨心电图对左室肥大诊断的新标准，并对另129例患者进行前瞻性相关分析。结果显示，康奈尔（Cornell）标准、索科洛夫？莱昂（Sokolow-Lyon）的电压诊断标准和勒姆希尔特？埃斯蒂斯（Romhilt-Estes）积分法≥4分的敏感性均较低（49%、33%和30%），但特异性较高（93%、94%和93%）。马佐莱尼（Mazzoleni）等通过心腔切开术尸解心脏，从而检验心电图诊断左室肥大的准确性后发现，对185例成年患者随机采用RV5或RV6+SV1>3.5 mV及RaVL>1.0 mV的标准进行诊断，与解剖诊断的符合率分别为22%和17%.Romhilt等用心腔切开术方法作了心电图诊断与解剖相关性的对比研究，评价了33个左室肥大的心电图标准。结果显示，这些临床常用标准的敏感性较低（均≤45%），提示漏诊率高（表）。无独有偶，我国学者对常用的心电图电压标准诊断左室肥大的价值及其性别差异进行研究后发现，心电图各项电压指标的敏感性低，且各项指标之间的诊断敏感性差异大。
专家采访 北京大学人民医院 徐成斌
肥厚与扩张有别、心电图诊断能力不一 心电图能诊断心腔肥厚与扩张的证据并不充分，且对两者的诊断能力有差异。心电图代表的电活动很难对空腔和容量进行评价，所以对心腔扩张的诊断能力较差。然而电活动幅度与心肌肥大的相关性较明确，所以心电图对诊断心腔肥厚有一定价值。
缺乏中国人自己的诊断标准 心电图诊断心腔肥厚的标准众多，差别较大。我们缺乏中国人自己的诊断标准，所有标准均为国外资料。由于中国人的身高和体型有别于外国人，并不一定适用这些标准，当务之急是建立中国人自己的标准。
结合临床情况、提高诊断能力 心电图诊断心腔肥厚时必须重视结合临床情况。例如，患者心电图表现为V2导联P波振幅>1.5 mm,QRS波电轴>90°，且在无完全性右束支传导阻滞的情况下V1导联R/S>1,可以考虑为右房肥大，但必须了解患者是否存在导致右房肥大的基础疾病。若患者合并肺部疾病，则能进一步明确右房肥大的诊断。
心电图诊断价值有限，但优势不可忽略 心电图诊断心腔肥厚与扩张在诸多方面有缺陷（包括诊断原理、标准和效能等），因此心电图更适合作为辅助诊断手段，而不是确诊手段。超声心动图作为评价心脏形态学的指标，对心腔肥厚与扩张的诊断较电活动更直接，故诊断效能更高。然而，心电图使用简便、快捷，临床应用广泛且价格适宜，更符合我国国情。心电图的上述优势不可忽略，若能结合临床情况加以判断，必将发挥更好的辅助诊断作用。