慢性浅表性胃炎

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               病程记录

记录日期 2014-02-23 11:01 首次病程记录
一、病史特点：
1、患者**,男,27岁,系“腹痛、腹胀3年，加重3天”入院。
2、现病史：患者3年前食用**性食物或受凉后出现腹痛，腹胀。庝痛部位位于剑突下，隐痛，自服胃药可缓解，无恶心呕吐，无腹泻。近3天来受凉后出现腹痛，以上腹部为主，多进食后腹痛，持续数十分钟以上，无恶心呕吐，上腹部胀痛、烧灼不适，自服胃药无明显缓解，昨日就诊县医院予胃镜示：1.轻度食管静脉曲张 2.慢性浅表性胃炎。幽门螺杆菌（+++）腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常。为进一步诊治，今入我院拟“慢性浅表性胃炎”收住。病程中精神欠佳，偶有头晕、无头痛、无畏寒发热、无咳痰咳痰、无胸闷、心慌、饮食欠佳、睡眠尚可，无腹痛，腹泻，恶心，呕吐，二便正常，体重近期无明显变化。

3、体格检查：BP：134/74mmHg 神清，精神尚可，步入病房，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。双侧呼吸运对称双侧语颤相等，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，两肺未及干湿性啰音；心律74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛；肝脾肋下未及，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿，肌力正常；感觉均正常。生理反射存在，巴氏征阴性。

4、实验室及其他辅助检查:2014.2.22 （县医院）胃镜：1.轻度食管静脉曲张 2.慢性浅表性胃药。幽门螺杆菌（+++）腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常。
二、初步诊断及诊断依据
慢性浅表性胃炎
诊断依据：患者因“腹痛、腹胀3年，加重3天”入院。查体：BP：134/74mmHg T： 36.8℃ 双肺呼吸音清，两肺未及干湿啰音；心律74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛；肝脾肋下未及，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。结合患者病史、症状及辅助检查，考虑慢性浅表性胃炎。
三、鉴别诊断
1、急性胆囊炎、胆石症：胆绞痛，多有寒战高热，Murphy征阳性，胆囊肿大，血常规白细胞及中性粒细胞异常增高情况，B超。
    2、胃十二指肠溃疡急性穿孔：有胃炎及溃疡病史，腹肌呈板状，肝浊音区缩小或消失，膈下游离气体，根据病史及腹透检查暂不考虑。
    3、急性肠梗阻：阵发性腹痛，呕吐，**停止排便、排气，听诊有气过水音或金属音，肠腔有气液面、闭袢影像等，目前暂排除。
    4、下壁心肌梗塞：可以表现上腹疼痛，但心电图检查有动态演变，心肌酶普异常增高，根据目前情况及心电图检查暂时不考虑。
四、诊疗计划：
1.内科护理常规，二级护理，软食；2.完善相关检查(血常规、CRP、胸片、肝肾功能、电解质、心电图、)；
3.抗感染(青霉素+氨苄西林)、抑酸（奥美拉唑）及维持水电解质平衡等支持对症治疗；
4.告知患者家属病情、可能出现的风险及预后，同意我科治疗

                                            医师签字：
记录日期 2014-02-24 10:31 查房记录
今日查房：患者诉腹痛、腹胀症状明显缓解，偶感头痛头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌，无发热、寒战等不适，饮食尚可，大小便正常。查体：神清，精神可，唇无紫绀。颈静脉无怒张。双侧呼吸运对称双侧语颤相等，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音；心前区无隆起，未触及心包摩擦感，心浊音界不大，心律77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛；肝脾肋下未及，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。心电图：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞；脑彩超：左右大脑中动脉血管供血不足；血生化：血糖：5.7mmol/l，甘油三酯：3.01mmol/l，血常规无异常。2014.2.22 （县医院）胃镜：1.轻度食管静脉曲张 2.慢性浅表性胃药。幽门螺杆菌（+++）腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常。根据患者病史特点及胃镜检查结果，诊断为：慢性浅表性胃炎，脑血管供血不足；诊断依据:患者因“腹痛、腹胀3年，加重3天”入院。查体：BP：134/74mmHg T： 36.8℃  双肺呼吸音粗，两肺可及湿啰音；心律74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛；肝脾肋下未及，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。结合患者病史、症状及辅助检查，考虑慢性浅表性胃炎，脑血管供血不足。辅助检查：见上面。鉴别诊断:1.急性胆囊炎、胆石症：胆绞痛，多有寒战高热，Murphy征阳性，胆囊肿大，血常规白细胞及中性粒细胞异常增高情况，B超。2.胃十二指肠溃疡急性穿孔：有胃炎及溃疡病史，腹肌呈板状，肝浊音区缩小或消失，膈下游离气体，根据病史及腹透检查暂不考虑。3.急性肠梗阻：阵发性腹痛，呕吐，**停止排便、排气，听诊有气过水音或金属音，肠腔有气液面、闭袢影像等，目前暂排除。4.下壁心肌梗塞：可以表现上腹痛痛，但心电图检查有动态演变，心肌酶普异常增高，根据目前情况及心电图检查暂时不考虑。患者现一般情况尚可，因头痛头晕，加用香丹，曲克芦丁改善脑供血，余治疗不变，继观!
                                                 医师签字：
记录日期 2014-02-25 10:32 查房记录
今日查房：患者诉腹痛、腹胀、头痛头晕症状明显缓解，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌，无发热、寒战等不适，饮食尚可，大小便正常。查体：神清，精神可，言语清晰。双肺呼吸音清，未及干湿啰音及哮鸣音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，上腹部压之不适，无压痛、反跳痛，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区扣击痛，肠鸣音正常。根据患者临床症状及检查结果，慢性浅表性胃炎、脑血管供血不足诊断明确。予以抗炎、抑酸、护胃、改善微循环等治疗，患者现腹部不适症状明显缓解，故可继续目前治疗，继观!
                                          医师签字：
记录日期 2014-02-28 08:02 查房记录
今日查房：患者一般情况尚可，无腹痛腹胀，无头痛头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌，无发热、寒战等不适，饮食尚可，大小便正常。查体：神清，精神尚可。双肺呼吸音清，未及干湿啰音及哮鸣音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，未触及包块，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。嘱患者注意饮食，避免辛辣**及坚硬食物，患者症状明显好转，要求出院，予以出院。
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记录日期 2014-02-28 09:30　　出 院 记 录

姓名：**  性别：男  年龄：27 岁  出院科别：内科 病床号：115 住院号00001
入院时期：2014年 2 月23 日           出院时期：2014年2 月 28 日
入院诊断：1.慢性浅表性胃炎、 2.脑血管供血不足

出院诊断：1.慢性浅表性胃炎、 2.脑血管供血不足

入院时情况：患者因“腹痛、腹胀3年，加重3天 ”入院。PE：BP:134/74mmHg T：36.8 ℃ 神清，精神尚可，步入病房，双肺呼吸音清，两肺未及干湿啰音；心律74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛；肝脾肋下未及，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。生理反射存在，巴氏征阴性。

住院经过：完善相关检查(血常规、CRP、脑彩超、肝肾功能、电解质、心电图、)；抗感染(青霉素+氨苄西林)、抑酸（奥美拉唑）改善微循环（香丹+曲克芦丁）及维持水电解质平衡等支持对症治疗；

出院时情况：患者一般情况尚可，无腹痛腹胀，无头痛头晕，无恶心、呕吐等不适，饮食尚可，大小便正常。查体：神清，精神尚可。双肺呼吸音清，未及干湿啰音及哮鸣音。心律齐，未及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，未触及包块，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。要求出院，予以出院。

出院医嘱：1.注意饮食，避免辛辣**及坚硬食物。
     2.规律服药：青霉素V钾片1.0 bid 泮托拉唑20mg bid 左氧氟沙星0.2 bid 西咪替丁0.2 bid
     3.我科随诊

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　记录时间：2014年 2 月 28 日