明辨功能性消化不良病因 个体化择优用药

发*1

《中国儿童功能性消化不良诊断和治疗共识》的***基于两点：首先，近年来儿童功能性消化不良（FD）发病率攀高：其次，儿科医生认识尚不足，无法提供最佳诊治方案。因此，共识依据我国临床现状适时而出。
我国共识更深入、细化便于临床应用
功能性消化不良儿童罗马Ⅲ标准较笼统，如评估仅以腹痛、排便不能缓解、与粪便性状无关、无其他证据可解释等术语简单描述，临床应用难以与实际契合。因此，我国共识除对其参考之外，还应根据实际情况更加细化、明确诊断标准，包括症状评估、辅助检查、必要的功能检查等。
首先，临床方面主要表现为腹痛、腹胀、早饱、嗳气、厌食、烧心、恶心和呕吐等症状出现至少2个月，每周至少出现1次；可能反复或在相当一段时间内无症状；可以某一症状为主，也可能多个症状同时存在。在疾病评估过程中，医生应了解症状严重程度、出现频率，尤其注意与胃轻瘫、排便等的关系。儿科医生在诊治功能性胃肠疾病时，需注意排除器质性消化不良症状，如消瘦、贫血、夜间痛醒、持续呕吐及不明原因体重减轻等。
第二，细化辅助检查内容，且建议在评估患者症状后进行。如入院时血常规检测判断有无贫血；粪便隐血试验明确有无消化道出血，如有出血可考虑胃镜检查，无条件的医院可行钡餐检查，也可行肝胆胰腺超声检测排除引起器质性消化不良等其他慢性脏器疾病。以上为一线检查，基本可确诊功能性消化不良。
第三，必要的其他检查，包括肝肾功能、血糖、甲状腺功能、胸部x线作为基础检查无异常时根据相应症状开展的选择性检查。经辅助检查和其他功能性检查多可诊断疾病，在此基础上可行经验性或选择性治疗。如一般性治疗无效，考虑胃电图、胃排空、胃肠道压力等胃动力检测方法，并以此调整治疗方案。
最后，细化最终诊断。对症状明显的儿童（4岁以上），可参考成人功能性消化不良，罗马Ⅲ标准将其分为餐后不适综合征和上腹痛综合征，前者为以早饱为表现的动力异常，后者以腹痛为表现。
FD发病机制复杂须依分型个体化治疗
功能性消化不良发病机制复杂，病因不明，可由单一或综合性因素致病。因此，治疗时须以解除症状、提高生活质量为目的，根据发病机制实施个体化治疗。
我国儿科消化不良较常见，过去认为FD是器质性疾病，事实上器质性消化不良多由消化道溃疡等引起，在儿科很少见。FD则发病机制复杂，病因不明，相关因素可能有动力障碍、内脏高敏感性、胃液分泌异常、幽门螺杆菌感染或精神心理因素，可由单一或为综合性因素致病。因此，治疗功能性消化不良须以解除症状、提高生活质量为目的，根据发病机制实施个体化治疗。医生可根据临床症状判断其与胃肠动力或胃酸分泌的相关性：如症状于进餐时出现，多考虑为动力障碍型，应首先给予促动力药；如症状与进餐无关或进餐后减轻，多提示为胃酸相关型，应首选抑酸药；如餐前有症状伴餐后加重，常表示两个因素并存，此时须联合应用上述两种药物。
儿童FD优选多潘立酮混悬液 疗效显著
临床功能性消化不良治疗以促动力药应用较多，多潘立酮混悬液是目前唯一获FDA批准的儿童捉动力药，优势为口味好，患儿易接受；混悬液起效快，可迅速缓解症状。共识明确指出，多潘立酮可促进胃排空、改善功能性消化不良症状。
临床功能性消化不良的治疗以促动力药应用较多，如多潘立酮、西沙必利、莫沙必利等，但多为成人用药。其中，西沙必利因心脏副作用已停用，莫沙必利无儿童剂型，且未获FDA批准用于消化不良。多潘立酮混悬液是目前唯一获FDA批准的儿童促动力药，其不易透过血脑屏障，无锥体外系不良反应，能增加胃窦和十二指肠动力，促进胃排空，明显改善患儿餐后饱胀、早饱、厌食、呕吐等症状。另外，混悬液剂型口味好，患儿容易接受，而且液体易被吸收，服用20 min便达到药物浓度高峰，可迅速缓解症状。
笔者的一项动物实验将多潘立酮混悬液用于幼鼠，并检测其胃肠动力，试验证明这种药物具有促动力、促排空的作用。通过B超也秒察到，对各个气年龄的儿童，多潘立酮混悬液均能有效促进胃排空，因此列所有儿童均适用。
需要注意的是，多潘立酮应于餐前服用，规范疗程为2——4周。多潘立酮为多巴胺受体拮抗剂，有时可能会造成泌乳素增高，但停药后症状会消失，如需长期应用可停药两周后继续服用。