狼疮性肾炎KDIGO治疗指南

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　　中山大学附属第一医院 杨琼琼余学清

　　非特异性治疗

　　在无特殊禁忌证情况下，建议所有LN患者均接受羟氯喹治疗（2C）。

　　控制血压。

　　通过使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 和（或） 醛固酮拮抗剂，以及限制饮食中盐和蛋白摄入、控制血脂、减轻体重、 纠正代谢异常（如酸中毒）等方法，进行肾脏保护治疗。

　　不同病理类型的差异治疗方案

　　Ⅰ和Ⅱ型LN的治疗

　　激素和免疫抑制剂的使用取决于肾外狼疮的临床表现（未分级）。对蛋白尿＞3 g/d且病理表现为轻微病变或局灶增生硬化的Ⅱ型LN患者，建议使用糖皮质激素或钙调神经磷酸酶抑制剂 （CNI）（2D）。

　　增殖性LN的治疗

　　此类患者的治疗包括初始诱导治疗和维持治疗两个阶段。

　　初始诱导治疗疗程为3～6个月，若病情稳定且达到部分缓解（PR）或完全缓解（CR），则进入维持治疗；若治疗反应差，则选择其他初始诱导治疗的替代方案。维持治疗疗程为6～24个月， 对于CR患者可逐渐在1年内减少甚至

　　停止治疗， 而PR患者须继续维持治疗。

　　初始诱导治疗

　　推荐联合应用糖皮质激素（1A）和免疫抑制剂[如环磷酰胺（CYC，1B）霉酚酸酯（MMF， 1B），治疗方案见下表]。

　　对于严重增生性肾小球肾炎[快速进展至肾功能不全 ，常有弥漫性（＞50%）肾小球新月体形成或血管襻坏死]，考虑采用足量间断CYC静脉冲击治

　　疗；欧洲低剂量CYC方案适用于罹患轻、中度LN的白人患者；对既往曾接受

　　CYC治疗且累积剂量接近或超过36 g者，考虑使用MMF。

　　维持治疗

　　推荐将小剂量糖皮质 激 素（≤10 mg/d 泼 尼松或其他等量糖皮质激素 ）与 MMF（1～3 g/d）（1B）、硫 唑 嘌 呤 [AZA，1.5～2.5 mg/ （kg·d） ]（1B）

　　或CNI （当不能耐受AZA及MMF时）（2C） 联合使用。

　　维持治疗的疗程为：① 在 CR后，建议维持治疗至少持续 1年以上，而

　　后考虑减少免疫抑制剂剂量（2D）。② 若在维持治疗减量时出现肾功能恶化和（或）蛋白尿增多，建议将免疫抑制治疗剂量增加至初始控制 LN 的剂量。③ 维持治疗12个月仍未达到CR，在考虑转变治疗前应先进行重复肾活检（未分级）。

　　Ⅴ型LN的治疗

　　对于蛋白尿属非肾病综合征范围且肾功能稳定的单纯Ⅴ型LN患者，推荐使用羟氯喹、肾脏保护及控制肾外狼疮治疗（1B）。

　　对于持续存在肾病综合征范围蛋白尿的单纯Ⅴ型LN患者，建议除肾脏保护治疗外，加用适量糖皮质激素及以下任意一种免疫抑制剂治疗，即MMF、 AZA（2D）、CYC（2C）或CNI（2C）。

　　对于经肾活检确定为Ⅴ+Ⅲ及Ⅴ+Ⅳ型的LN患者，推荐治疗方案分别同Ⅲ

　　和Ⅳ型LN患者 （1C）。

　　LN复发与难治性LN的治疗

　　对于LN复发患者，建议使用原治疗方案诱导缓解治疗（2B）。

　　若重复使用原治疗方案将导致CYC过量，推荐使用不含CYC的初始治疗方案（2B）。

　　若怀疑患者的肾脏病理分型发生了变化或不能确定肾脏病变的程度，可考虑重复肾活检（未分级）。

　　对于经一个疗程的初始方案治疗后血肌酐和（或）尿蛋白水平仍继续升高者， 可考虑重复肾活检，以鉴别病因为活动性病变还是瘢痕等慢性病变 （未分级）；若为活动性LN， 换用其他初始治疗方案重新治疗（未分级）。

　　经多种常规方案治疗后仍无效的LN患者，可考虑静脉注射丙种球蛋白、CNI、利妥昔单抗（2D）。

　　妊娠期LN的治疗

　　未达到CR者要避免妊娠（2D）。

　　妊娠期不能使用CYC、MMF、 ACEI和ARB （ 1A ），可继续使用羟氯喹（2B）。

　　使用MMF治疗者妊娠前要改用AZA治疗（1B）。

　　妊娠期出现LN复发，可用糖皮质激素治疗，并根据病情严重程度决定是否

　　加用AZA （1B）。

　　已接受激素或AZA治疗者，妊娠期不要减少剂量并应持续使用至分娩后至

　　少3个月（未分级）。

　　妊娠期加用低剂量乙酰水杨酸可减少胎儿死亡或流产（2C）。[5110801]

　　表 增殖性狼疮肾炎初始诱导治疗方案

　　方案CYC或MMF的 给药方式RCT研究证实 对增殖性LN有效RCT研究证实 对严重增殖性LN有效对中国人是否有效

　　糖皮质激素（1A）联合每月静注CYC （改 良美国**卫生研究院方案）CYC 0.5~1 g/m2 共6个月是有效

　　糖皮质激素（1A）联合每2周小剂量静注CYC （欧洲狼疮方案）CYC 500 mg， 共 3个月是尚未证实尚无试验证实

　　糖皮质激素（1A）联合口服CYCCYC 1~1.5 mg/ （kg · d）（最高至150 mg/d)）， 共2~4个月是尚未证实有效， 廉价且易操作

　　糖皮质激素（1A）联合MMF （1B）MMF最高至3 mg/d，共6个月是尚未证实有效

　　注：CYC 环磷酰胺； MMF 霉酚酸酯； RCT 随机对照试验； LN 狼疮性肾炎

　　注：KDIGO指南的评定等级标准

　　1级： 我们推荐……（多数患者应接受推荐的治疗方案）

　　2级： 我们建议……（不同的患者可有不同的选择，个体化建议患者选择最佳的治疗方案）

　　未分级： 根据临床普遍认识提供相应指导，无适当的证据支持。

　　支持证据的质量评价等级分为A（高）、B（中）、C（低）、D（极低）四级。