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[专业资源] 小儿肺炎病历模板、

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发表于 2014-3-24 23:12 | 显示全部楼层 |阅读模式

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  捞刀河镇卫生院病历记录
  ( 首  页 )
  住院号(20102483)
  姓    名:胡****                出生地址:湖南长沙
  性    别:男                    民    族:汉 族
  年    龄:3岁10月              职    业:无
  婚    姻:未婚                  住    址:********
  入院日期:2010-11-20             联系电话:********
  记录日期:2010-11-20             联 系 人:父亲
  病史申述者:患者家属代诉,认为可靠。
  主  诉:咳嗽8天。
  现病史:患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽,夜间干咳为主,无痉挛性剧咳,无流清涕,无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适,无明显气促,在家予以消炎,止咳药口服(具体用药不详)后未见明显好转,遂来我院就诊,门诊以“肺炎”收住院治疗。自起病以来,患者精神食欲正常,睡眠一般,大小便正常。
  既往史:既往体健,无“肝炎、结核,伤寒”等传染病史及密切接触史,无重大精神创伤史,无外伤手术史及输血史,无药物及食物过敏史,按时接种各疫苗。
  个人史:第一胎,足月平产,出生时情况可,出生后母乳喂养,父母亲抚养,生长发育与同龄人无异,平时生活起居规律,家庭条件可,无其他特殊嗜好。
  婚育史:未婚未育。
  家族史:父母亲非近亲结婚,体健,家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
  体          格            检          查
  T37.0℃         P120次/分         R24次/分         Wt15Kg
  神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态可,自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自如,双侧瞳孔等
  大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇
  入   院   记   录(2)       页  码: 2
  病  室: 6
  姓名:*****         性别 :男          年龄 : 3.10岁          住址:****      病  床:+14红,咽部稍充血,双侧扁桃体I度肿大,无脓性分泌物分布。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸部对称无畸形,肋间隙正常,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音低,无明显干湿性啰音。心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧,未触及震颤,心界不大,心率120次/分,心音可,律齐,无杂音。腹平软,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查,双肾区无叩痛,脊柱、四肢无畸形,各关节活动正常,双下肢无浮肿。各生理反射存在,克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。
  辅助检查:
  血常规:WBC 19.9*10 /L,N 81, L 19 ,HB 138G/L。
  胸片:右下肺感染
  入院诊断:
  小儿肺炎
  欧阳浪波
  病   历   记   录(3)       页  码: 3
  病  室: 6
  姓名:******         性别 :男          年龄 : 3.10岁          住址:大塘村      病  床:+14
  首 次 病 程 记 录
  2010-11-20   18:30
  一、病历特点:
  1、幼儿,3.10岁,病程8天。
  2、临床特点:咳嗽
  3、既往体健,否认药物过敏史。
  4、体格检查:T 37.0℃,P 120次/分,R 24次/分,Wt15Kg,发育正常,营养尚可,唇红, 咽部稍充血,双侧扁桃体I度肿大,双肺呼吸音低,无明显干湿性啰音,心率120次/分,律齐无杂音,腹软,无压痛,四肢活动自如。
  5、辅助检查:
  血常规:WBC 19.9*10 /L,N 81, L 19 ,HB 138G/L。
  胸片:右下肺感染
  二、初步诊断:
  小儿肺炎
  三、诊断依据:
  1、幼儿,3.10岁,咳嗽、8天。
  2、既往体健
  3、体格检查:P 120次/分,唇红, 咽部稍充血,双侧扁桃体I度肿大,双肺呼吸音低 无明显干湿性啰音,心率120次/分,律齐无杂音,腹软四肢活动自如。
  4、血常规:WBC 19.9*10 /L,N 81, L 19 ,HB 138G/L。胸片:右下肺感染
  四、拟诊讨论:
  患儿8天前无明显诱因下出现咳嗽,夜间为主,无流清涕,无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适,无明显气促,在家予以消炎,止咳药口服(具体用药不详)后未见明显好转据病史,体征,及临床资料,患儿病史清楚,诊断明确,无需与其它疾病相鉴别。
  病   历   记   录(4)       页  码: 4
  病  室: 6
  姓名:*****         性别 :男          年龄 : 3.10岁          住址:大塘村      病  床:+14
  五、病例分型:A型
  六、诊疗计划:
  1、内科护理常规,二级护理,陪护。
  2、积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及补液等对症支持治疗。
  3、完善入院相关检查。
  *******
  病   历   记   录(5)       页  码: 5
  病  室: 6
  姓名:******         性别 :男         年龄 : 3.10岁          住址:大塘村       病  床:+14
  2010-11-21  11:00   刘清元副教授查房记录
  今请*****副教授查看病人,患儿其母代诉患儿仍有咳嗽、流涕,咳无规律,无痰,无发热畏寒,精神尚可,入睡可,饮食一般。查体:T 37.0℃ ,P145次/分,咽不充血,双侧扁桃体无肿大,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音。心率145次/分,律齐,无杂音。腹部体查无异常。刘清元副教授查房后指示:结合临床表现、体征及病史,同意目前诊断,完善入院相关检查,今继续予以抗感染、抗病毒、止咳化痰等对症支持治疗,嘱患者避风寒,续观。以上均照执行。
  /****   2010-11-22   10:30
  今早查房,患者其母代诉患儿咳嗽较前好转,喉间有痰,能咳出,无畏寒发热、流涕,精神、饮食、入睡可,大小便正常。查体:T 36.5℃,P 84次/分,唇红,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音,腹柔软,无压痛及反跳痛。接实验室的回报:血常规大致正常,大小便常规正常。今治疗同前,继观。
  ****
  2010-11-23  10:10
  今早查房,患者其母诉患儿咳嗽、咯痰明显减轻,无畏寒、发热,无鼻塞、流涕、咽痛等不适,精神、食欲可,入睡好,大小便正常。查体:唇红,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音。心率102次/分,律齐,腹软,无压痛,四肢活动自如。今继续巩固治疗,继观。
  ****
  2010-11-24  8:30
  今上午查房,患儿母亲代诉患儿无明显咳嗽、咯痰,无畏寒、发热,精神食欲可,入睡好。查体:T 37℃ P128次/分 唇红,双肺呼吸音低,仍可闻及少量湿性啰音。心率128次/分,律齐,腹部体查无异常。四肢活动可,今治疗不变,继观。
  *****波
  病   历   记   录(6)       页  码: 6
  病  室: 6
  姓名:胡锦霖         性别 :男          年龄 : 3.10岁          住址:大塘村      病  床:+14
  2010-11-27   10:30
  今早查房,患儿母亲代诉患儿无咳嗽、咯痰,无鼻塞、流涕,无畏寒、发热,精神、食欲、睡眠可,大小便正常。查体:P 110次/分,唇红,双肺呼吸音低,未可闻及明显啰音,心率110次/分,律齐,腹软,无压痛,四肢活动可。今患儿复查血常规、胸片示正常。今患儿痊愈予以出院。医嘱:避受凉、感冒
  *****
  出  院  记  录
  姓     名*****              性别:男              年龄:3岁10岁
  入院日期2010年11月20日               出院日期 2010年11月27日
  门诊诊断1、支气管炎并肺炎2、咽喉炎
  入院诊断1、小儿肺炎
  出院诊断1、小儿肺炎
  入院时主要 症状及体征患者因“咳嗽8天”入院。体格检查:T 37.0℃,P 120次/分,R 24次/分,Wt15Kg,发育正常,营养尚可,唇红, 咽部稍充血,双侧扁桃体I度肿大,双肺呼吸音低,无明显干湿性啰音,心率120次/分,律齐无杂音,腹软,无压痛,四肢活动自如。
  主要化验 结    果血常规:WBC 19.9×10^9/L,N 0.81,L 0.19,HB 138g/L。 大小便常规正常。
  特殊检查 及重要会诊胸片(20992):右下肺感染。
  病程与治疗结果(注明手术日期及术式输血量及抢救情况)     完善入院相关检查,积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及补液等对症支持治疗。复查血常规、胸片正常。患者病情痊愈予以今日出院。
  合并症     无。
  出院时情况  (病程与体征)     患儿无咳嗽、咯痰,无鼻塞、流涕,无畏寒、发热,精神、食欲、睡眠可,大小便正常。查体:P 110次/分,唇红,双肺呼吸音低,未可闻及明显啰音,心率110次/分,律齐,腹软,无压痛,四肢活动可。
  出院后用药 及建议避受凉、感冒。
  主治医师:******          住院医师:******          2010年11月27日

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