奔跑后突然出现剧烈头痛，并伴恶心呕吐

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　　病史摘要

　　患者男，45岁。入院前一天中午奔跑回家后突然出现剧烈头痛，并伴恶心呕吐，随即出现神志不清，身体向右倾倒在地，同时双眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，约5分钟抽搐止，但小便失禁，不能言语，左侧肢体可见自主活动，右侧肢体无自主活动，即***急诊。

　　体格检查：神志朦胧，血压190/115mHg，HR80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，失语，头眼向左侧偏斜，右口角低，右侧肢体肌张力高，腱反射亢进，右侧肢体落鞭试验（+），左侧肢体肌张力、腱反射均正常，并有自主活动，右侧巴氏征（+）。左侧病理征均为（-），颈软，克氏征（-）。

　　辅助检查：EKG（-），头颅CT示左侧基底节区见一异常高密度影，周围伴低密度水肿区，左侧侧脑室受压。

　　既往史：患者有高血压史5年，平时服用（不规则）降压药，血压控制在150/90mHg,否认有慢性头痛、头昏，无意识障碍，无偏侧肢体麻木、无力症状，否认有长期咳嗽、咳痰、低热等症状。

　　分析思考：

　　1. 请作出诊断并写出诊断依据。

　　2. 应与哪些疾病相鉴别。

　　3. 治疗原则是什么？

　　参考答案

　　1. 诊断：脑溢血（左基底节区）。

　　诊断依据：

　　⑴患者为中年男性有高血压史，发病时血压明显高于正常，故有脑溢血的病理基础。

　　⑵患者发病于剧烈活动后，发病时有头痛、恶心、呕吐、意识障碍、癫痫发作、肢体

　　偏瘫在数分钟内即走到高峰，符合脑溢血的发病特点。

　　⑶CT表现的左侧基底节区异常高密度影伴周围低密度水肿区、左侧侧脑室受压，与患者右侧偏瘫相吻合。

　　2. 应与以下两种疾病相鉴别：

　　1. 肿瘤型卒中：一般中年为肿瘤的好发年龄，肿瘤内异常血管增生，在一定条件下易发生破裂出血，发病时亦会表现类似脑溢血的发病特点和头颅CT 征象，但该患者缺乏原发或继发颅内肿瘤的病史如长期头痛、头昏、偏侧肢体麻木乏力、反复癫痫史、亦无长期咳嗽咳痰低热等其他内脏的原发灶病史，故目前病史不符。

　　2. 脑栓塞性出血：脑栓塞一般起病急，症状在数分钟内达到高峰，但患者往往有风心，房颤病史或其他外伤性栓子来源，该患者急诊时EKG正常，心脏听诊亦无异常，亦无其他可能的栓子来源，故脑栓塞不符。

　　3. 治疗原则：

　　(1) 控制高血压：适当用抗高血压药物使血压控制在发病前水平，不宜降血压过快过低。

　　（2）控制脑水肿、降低颅内压：20%甘露醇或激素，但应注意水和电解质的平衡。

　　(3)防止应激性溃疡可用制酸剂。

　　(4)防止继发肺部感染。

　　（5）加强护理注意翻身拍背，防褥疮，保持患肢功能位。

漫***湾

病历很简单、明了，诊断明确，处理得当，无需讨论吧？

u****9

有没有护理诊断？

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