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[医护之间] 新生儿重症监护室中放弃治疗的伦理问题

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发表于 2014-3-15 23:58 | 显示全部楼层 |阅读模式

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  摘要:对于新生儿重症监护室中的一部分危重新生儿,虽然可以借助高新尖的医疗技术挽留他们的性命,但却不能避免其出现影响远期生存质量的后遗症。因此患儿家属和医务人员陷入了是否对这些危重新生儿实施放弃治疗的两难困境。对NICU中放弃治疗的对象、伦理学依据、伦理学意义以及如何实施放弃治疗的问题加以讨论,为NICU医务人员提供有益参考。

  对NICU中哪些危重新生儿实施放弃治疗实施放弃治疗伦理学依据和意义是什么怎样实施放弃治疗才能既合理又合法这些问题常常困扰着NICU的医务人员。下面笔者就有关放弃治疗的上述问题。谈谈自己的看法。

  放弃治疗的定义

  放弃治疗是指医生根据患者、患者家属的决定,或自己及医学认定机构的科学诊断,对身患绝症 没有治疗意义的濒死患者,终止维持其生命的医疗措施,任其自行死亡。在实际工作中,放弃治疗存在广义和狭义的两种范畴。广义的放弃治疗是指患者被确诊后,由于各种原因未按常规实施治疗措施,这里的患者包括可治愈和不可治愈者。狭义的放弃治疗指的是对不可治愈的患者,临床医生自主或根据患者及其家属的要求终止治疗的行为。

  放弃治疗的对象、方式

  临床工作中,放弃治疗的不可治愈的患者指的是:(1)永久性不可逆昏迷者,包括“脑死亡”和“植物人”;(2)确诊为现代医学无法治愈的疾病患者。具体在NICU,放弃治疗的对象可以有以下几种:(1)严重出生缺陷,如无脑儿、严重脊柱裂先天性心脏病等,需要强调的是,对于有些先天缺陷如一般先天性心脏病、膈疝、气管食管瘘、后鼻孔闭锁、**闭锁等,可以通过现代医疗技术进行手术及康复治疗,使这部分新生儿有质量的生存,故一般不在放弃治疗之列。(2)重度新生儿缺氧缺血性脑病、顽固抽搐、严重颅内出血、多器官功能衰竭、反复尝试仍不能停用机械通气等病情危重者。(3)低出生体重新生儿,对于他们是否抢救的问题。发达国家与发展中国家态度不一致。发达国家对于几百克的新生儿也会尽力抢救;我国属发展中国家,笔者认为对于家庭经济条件好、家庭有能力抚养的极低出生体重儿应该抢救,因为通过医务人员的综合治疗能使之赶上同龄儿。然而对于经济条件有限的家庭,家属有权要求放弃治疗。我科的一项回顾性调查资料显示:重度新生儿缺氧缺血性脑病、先天性心脏病和低出生体重是新生儿科临床放弃治疗的主要疾病。

  常见的放弃方式主要是首先医生采取科学的态度.分析患儿生存质量,对预后的各种可能进行估计;患儿家属知情后提出要求;最后由医生及家属双方共同参与做出放弃治疗的医疗决策,放弃延长生命的主要有效治疗措施,仅使用一些辅助药物维持生命,任其自行死亡。必须强调,新生儿的父母是代替新生儿作行使死亡选择的权利最佳代理人,在绝大多数情况下,其双亲的意愿最能代表患儿的意愿,能代表患儿的最佳利益。所以在对NICU中新生儿的处理过程中,尊重患儿双亲的意见是极其重要的。这才是最符合伦理学原则、并能使公众和社会接受的方式。

  放弃治疗的伦理学依据:

  1、现代医学目标的取向

  2、生命价值原则的证明

  由于现代医学对于许多危重新生儿,可做的只不过是停留在维持其生命的水平上,而无法根本性地改变危重新生儿未来的生命质量,无法根本性地改变其生存会增加家庭和社会负担的结局。因此,无论从人的生命内在价值,还是从人和生命的外在价值来看,他的生命已处于一种低价值的或是零价值的、甚至

  是负价值的状态之中。在医学上,不惜一切代价去维持这种无价值或价值趋向于零的生命,实际上是在拖延其死亡时间和死亡过程而已。面对这种情况,接受死亡才是理性的选择,才是文明的做法。

  放弃治疗的伦理学意义

  1、重视、道德地对待死亡,维护生命尊严

  2、有利于减少卫生资源的浪费,维护社会公益

  3、有利于器官移植的开展

  放弃治疗的实施

  医患交流

  新生儿科医师实施放弃治疗应与家属合作,建立在一个相互信任的基础上。国外的研究表明,多数家属对医护人员交流技巧的评价与对他们的专业技能看得同等重要,患儿家属对医护人员的10个要求中有8个与医护人员进行交流有关。另一项研究发现54%的家属在与医护人员举行家庭会议之后并不十分了解患者的诊断、预后或治疗。Tulsky等评估了医患之间就住院患者在生命垂危时是否要求放弃心肺复苏的讨论后发现,大多数医师花费75%的时间对病情、治疗方案和预后进行叙述,而患者及其家属则没机会与医师讨论他们自己的价值观和治疗目的。因此,良好的沟通可增加家属的满意度和改善重症监护的质量。

  呼吁成立医院婴儿伦理委员会

  国内目前尚无关于放弃治疗的法律、政策可以遵照执行,各医疗单位处理方法不是完全相同,因此有必要成立婴儿伦理委员会。它由医院行政,临床工作人员伦理学专家,律师,心理学家等组成,其任务是:(1)对工作人员及家属进行教育,是他们熟悉有关伦理原则,并提供文献及相关法律;(2)完善医疗工作中应遵循的制度和伦理原则;(3)解决工作人员和家属之间的分歧,通过商议对于放弃治疗的病例进行前瞻性评论;(4)回顾性总结有关医疗记录,判断过去医院政策是否正确。这将有利于对危重新生儿放弃治疗作出合理正确地决策,避免医疗**。

  看法:

  1、就我目前的经历来说女婴被家属放弃的几率远远大于男婴。

  2、至于超低/极地体重儿是否放弃要慎重。但是我遇到的放弃绝大多数是在家属考虑经济能力之后。残酷一点说,再生一个似乎更便宜一些。

  3、是否放弃决定全在小孩子的父母,而不是医生。医生的意见很重要,但是在短时间里我个人觉得医患的沟通程度被许多因素决定,尤其是家属对疾病的认知和经验。我经历过家属签字姑息治疗后又返悔的事情。

  4、出现个问题,如果家属决定放弃,但是医生觉得有希望,该怎么办?这个很考验医生。一个用CPAP加一些固苏尔就能活的早产儿,作为医生你可以忍心放弃么?你想救谁出钱?可是就算是被你救活了,但是后来出现并发症,家属是恨你还是谢你?

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