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[儿外] 儿科病历的书写内容

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发表于 2014-3-11 20:15 | 显示全部楼层 |阅读模式

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儿科完全病历的内容与要求:病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼,动作轻柔、举止端庄,取得合作。
[一般资料]
姓名、年龄(5天;4月;1岁2个月)、性别、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者及其可靠性.
[主诉] 就诊的主要原因、发病情况和时间。(20个字以内)
[现病史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括:
1、起病的情况:何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。
2、主要症状的发生和发展情况:按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿,应详细记录描述第一次发作的情况,以后过程中的变化以及最近发作的情况,直至入院时为止。
3、伴随症状:注意伴随症状与主要症状的相互关系,伴随症状发生的时间特点和演变情况,与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。
4、诊治经过:曾在何时何地就诊,作过的检查及结果,诊断与治疗情况,效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法,剂量和时间。
5、患儿病后的一般情况:简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。
6、与现病史有关的病史,虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。
[既往史]①既往健康情况:一向健康还是多病。既往患过何种疾病, 患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名,但应加引号;诊断不肯定者则简述其症状,注意与现患疾病相同或类似的疾病。②记录药物过敏史,③外伤手术史,④最近有无传染病接触史,预防接种史。
[个人史]
1、出生史:三岁以内的患儿必须询问,三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。母亲是否有特殊嗜好,如吸烟、喝酒。母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病,服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗。
2、喂养史:三岁以内患儿必须询问,三岁以上患儿可重点询问。详细询问喂养方式,母乳分泌量是否充足;人工喂养儿以何种乳品为主,如何配制、喂哺的次数及量。添加辅食的种类与时间,断乳时间。对年长儿要询问饮食的习惯(有无偏食、挑食、厌食)、食欲情况。
3、生长发育史:三岁以内患儿必须详细询问。三岁以上的患儿重点询问,若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。体格发育:结合年龄进行询问。如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳,出牙的时间、出牙的数目及顺序。智力发育:结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句,已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。
4、预防接种史:是否/何时、何地接种了卡介苗、乙型肝炎疫苗、甲型肝炎疫苗、脊髓灰质炎减毒糖丸活疫苗、“百日咳、白喉、破伤风类毒素”混合制剂、麻疹减毒疫苗、流行性脑脊髓膜炎疫苗和乙型脑炎疫苗等。何时复种的?
5、生活史:居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间,个人卫生习惯。青春期发育后加月经史。
[家族史] 父母年龄,职业及健康状况,是否近亲结婚,家庭经济情况,居住环境,家中有无遗传性疾病,有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病的患者。
一般情况下,三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史。某些医院要求大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求:
1、呼吸系统:咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。
2、心血管系统:心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。
3、消化系统:呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。
4、泌尿系统:血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。
5、血液系统:头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。
6、内分泌及代谢系统:多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小.匀称矮小等。
7、关节及运动疾病:关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。
8、神经系统:抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。
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