大咯血的急诊处理

袁*锋

大咯血严重威胁患者的生命安全，如何在短时间内较为准确地判断出血部位及原发病因、选择恰当的治疗方法，就成为呼吸内科医师面临的严峻挑战。

　　【大咯血的临床表现】?临床上将每次的出血量超过300毫升，或24小时出血量大于500-600毫升的咯血称为大咯血。大咯血的主要症状是胸痛、胸闷，出现并发症后还会有低血压、休克、呼吸衰竭等相应症状，阳性体征为听诊啰音、呼吸音降低或消失。胸片检查除原发病灶表现外，还可见肺内积血实变、双侧肺内血液播散等表现。根据上海市肺科医院丁嘉安统计的资料表明，凡有症状和阳性体征胸片表现者，出血部位与自发症状部位一致的占52%，与听诊部位一致的占72%，与胸片中出血实变部位一致的占85%。

　　【大咯血的主要原发病因】?大咯血的原发病因大致有以下几类：感染性疾病、肿瘤、胸部创伤、先天性血管畸形、胸腔内心血管病变、异物、医源性损伤（如气管支气管内支架局部压迫致组织坏死，支气管镜活检损伤）以及其它一些少见疾病（如子宫内膜异位症）。肺结核是最为常见的原发病因。其它病因依次是支气管扩张及肺脓肿。值得注意的是，继发于结核或支气管扩张的曲菌球有所增加，从2%上升至9%，这可能与高效抗生素的广泛、大量使用有关。

　　【诊断要点】注意鉴别咯血、呕血（上消化道出血）和鼻、咽、口腔部出血，籍局部检查和鼻咽部检查作鉴别。

　　咯血和呕血的鉴别

　　咯血 呕血

　　咯血前常感喉部发痒 呕血前常感上腹部不适

　　咳出 呕出

　　血色鲜红，常混有泡沫 血色暗红或咖啡渣样，无泡沫

　　血中常混有痰液 血中常混有食物残渣及胃液

　　咯血后继有血痰数日 无血痰

　　粪便颜色无改变 呕血后数日内常排黑便

　　常有支气管、肺病或心脏病史 常有胃病或肝病史

　　血呈弱碱性 血呈酸性

　　【出血部位的判断】正确判断出血部位是急诊治疗大咯血的关键。一般通过以下方法，一般都可以明确找到出血部位。⑴病史体检与胸片：在大咯血早期，判断出血部位一般并不困难。通过患者的既往史、阳性体征及胸片所示病变部位，大致能判断原发病因，对出血部位的判断有一定的提示意义。⑵胸部CT：只要病情允许，不管部位是否已经明确，都应争取做CT检查，以便更多地了解原发病灶与出血部位的关系、肺叶内积血情况。⑶支气管动脉造影术：近年来，血管造影术成为判断出血部位最有效的检查方法，而且可同时应用的支气管动脉栓塞术使许多患者的大咯血症状得到快速有效的控制，尤其适用于咯血来源不明和全身状况差、不能耐受手术者。⑷支气管镜检查:常能在直视下看到有血液涌出的主支气管口肺叶口、肺段口，甚至出血点。不过在大咯血后期，尤其是出血量大时，可能多个肺叶口都有血性泡沫随呼吸涌出。危重病例应在气管插管后检查，以便及时处理意外情况。⑸双侧气管插管：可使两侧主支气管分割，阻止血液进入健侧；也可通过吸出的血量，或经插管钎支镜检查，判断何侧出血。⑹手术探查：通过上述方法，绝大部分病例可以确诊，但对由于延迟就诊、已出现两肺广泛血液播散、呼吸衰竭等严重并发症的患者，或者无法进行血管造影检查并支气管动脉栓塞术治疗的患者，急诊手术可能是最后的诊疗措施。

　　【治疗】

　　㈠一般治疗：稳定情绪，保持安静。取患侧卧位可减少出血和避免血液流向健侧，饮食应温凉易消化。

　　㈡药物治疗

　　⒈垂体后叶素 使肺循环压降低而迅速止血。①大咯血：垂体后叶素5～10u,加入50%葡萄糖液20～40ml，缓慢静注（不少于10分钟）；②咯血持续或反复：垂体后叶素10～20u，加入5%葡萄糖500ml，缓慢静滴；③对患有高血压、冠状动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭者和孕妇，以及过去对本药有较明显副作用者，均应慎用。

　　⒉酚妥拉明 用于合并高血压、冠状动脉硬化性心脏病及心源性咯血者，酚妥拉明10～20mg，加入5%葡萄糖液250～500ml，缓慢静滴，每日4次。副作用为血压降低，用药期间应监测血压。

　　⒊止血敏、止血芳酸 抑制纤维蛋白溶解酶原激活因子，使纤维蛋白溶解酶原不能激活为纤维蛋白溶解酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血作用。

　　⒋凝血酶原复合物 用于凝血机制障碍，凝血酶原时间延长者。凝血酶原复合物10～20u/kg,加入5%葡萄糖200ml,缓慢静滴，1h左右滴完。

　　⒌巴特罗酶（立止血） 为巴西蛇毒提纯的血凝酶。立止血1ku肌注或静注。

　　㈢手术治疗 经积极药物治疗，出血量仍达到大咯血标准，或者就诊时就有窒息先兆、低血压、休克等并发症的患者，若无明显手术禁忌症，则立即急诊手术，及早干预，术前咯血总量和低血压、休克发生比例可明显减少，术后并发症也明显降低。近年来，支气管动脉栓塞术、支气管镜下氩气电凝术、血管内支架置入等技术的应用，使许多大咯血患者获得满意疗效。

　　急诊手术的适应症 急诊肺切除治疗大咯血的手术适应症：⑴每小时出血量超过200ml,或24小时出血量大于600ml的患者；⑵出血部位基本明确，肺切除术可有效控制出血；⑶心肺功能和全身状况能耐受手术；⑷无法实施支气管动脉栓塞术等技术或这些创伤较小的方法治疗失败者；⑸出现失血性休克或呼吸衰竭先兆。及时有效的手术可以减少并发症发生率和病死率。

　　急诊肺切除治疗大咯血的手术禁忌症：⑴出血部位不明确或者肺切除术不能有效控制出血者；⑵心肺功能和全身状况差者；⑶有不适宜作肺切除的其他较严重的伴发病者。但低血压、休克或因血液播散引起的呼吸功能不全，并非手术的绝对禁忌证。

　　术后最主要的并发症是支气管胸膜瘘和脓胸，发生率约为9%。

　　㈣纤维支气管镜检查 持续咯血或咯血部位不明确者，于咯血间歇期作内镜检查，可发现出血部位，以便采取手术或其他局部治疗措施。过去对咯血患者往往不主张急性期行支气管镜检查与镜下治疗，避免因**气管导致剧烈咳嗽而诱导咯血加剧。近年来咯血急性期行支气管镜下检查与治疗，证明在合适地掌握适应症及必要的救治措施下是可以安全完成支气管镜检查并取得一定效果的。但操作时可能触发咯血，应做好应急措施准备。咯血量大者可提前静滴垂体后叶素、静注立止血，操作时选择负压吸引孔较大的纤维支气管镜，以便更有利吸出积血，防止窒息。通过纤维支气管镜检查可以辨认出血的段、叶支气管口，发现积血即予以清除，如果检查过程中出血量短时增大，应充分吸尽积血，特别是保证健侧肺支气管通畅。出血减少后，先用1%肾上腺素2ml冲洗，然后将聚乙烯导管由活检孔插入至病变部位，并注入冷（4度）生理盐水5～10ml,留置30～60s后吸出，连续数次；或注入凝血酶溶液5ml和立止血。确定出血终止后退出纤维支气管镜。检查过程中监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及咯血情况。X线胸片及胸部CT检查正常咯血患者均应行纤维支气管镜检查，避免早期肺癌的漏诊、误诊。临床上有少数患者少量咯血或痰中带血，而无其他呼吸系统症状，胸片正常，纤维支气管镜检查无异常，经毛刷或灌洗液检查未发现病原或癌细胞者称之为特发性咯血，占咯血病例的5%～15%。

　　㈤支气管动脉栓塞治疗大咯血：反复咯血，经纤维支气管镜检查未能确定出血部位和出血者，可用漂浮导管，经股动脉插管至支气管动脉部位，注入造影剂，行支气管动脉造影，根据支气管动脉分支的变形以确定出血部位。随后将导管插入该血管内，注入明胶海绵，籍栓塞止血，主要并发症为脊髓炎。但是，超过半数的患者在支气管栓塞术后再次发生咯血，且原发病因（如曲菌球、支气管扩张症等）依然存在，因此后续的外科根治性治疗仍然是必要的。以上这些新方法的创伤和风险均较小，但对于那些由于自身原因或医疗条件的限制而无法应用这些新技术的患者，急诊手术仍然是最佳选择。

　　【咯血窒息的抢救】保证呼吸道通畅和纠正缺氧。①迅速平卧或**引流，头偏向一侧，用压舌板、张口器撬开口腔，用舌钳将舌拉出，清除口咽部血块，拍击胸背部，促使血液咯出；②经直接喉镜作气管插管（或硬质气管镜插管），通过吸引和冲洗，使呼吸道迅速恢复通畅；③吸入较高浓度氧（30%～40%），作高频通气治疗；④估计需较长期作局部治疗者，或自主呼吸极弱，甚至消失者，可作气管切开和机械通气治疗；⑤窒息解除后继续各种相应治疗，如补充血容量、控制休克、纠正酸中毒等；⑥后期治疗包括脑水肿、肾功能衰竭、肺不张、呼吸衰竭、呼吸道感染的治疗。

　　不论采取何种治疗手段，大咯血总的治疗原则都是“及时”、“有效”。初治方案如果不能及时有效地控制大咯血，往往会带贻误时机，使后续诊断和治疗更加困难。尽管止血药物已经有了长足的发展，但我们主张，在药物治疗的同时，仍应为栓塞、手术等进一步治疗做积极准备，一旦发现药物在短期内难以奏效，及时施行血管栓塞术或急诊手术等。