《优秀病例展示活动》原创十晕厥查因

冷*

患者:男，78岁，农民
代主诉:突发晕厥半小时
现病史:病人述半小时前无明显诱因而突发意识丧失，持续约半小时，伴面白、出汗等症。发作前后无头晕、头痛、言语及肢体功能障碍，无胸闷、胸痛、心悸等症，无抽搐及二便失禁。家人急送入急诊，行头部CT检查，未发现明显异常，送病房途中，病人意识转醒，并呕出咖啡色液一次，量约100ml。近期无明显异常不适。
既往史:患高血压多年，最高180/90，用药不规律。否认冠心病、糖尿病史，无脑梗、肝炎、结核及手术外伤史。既往自理，无类似发作。
个人史、婚育史、家族史:无特殊。
                 体格检查
    T36、2  P64次/分 R20次/分 BP153/85mmHg
    发育正常，营养中等，神志转清，精神较差，推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，表浅淋巴结不肿大。头颅如常，面色不白，瞳孔等大等圆约2、5mm，对光反射灵敏。睑结膜不苍白，口唇无紫绀，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无压痛，双侧触颤正常，叩呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心尖搏动位置正常，心界无扩张，心律64次/分，律齐，音低钝，未闻及杂音。腹软，平坦，肝脾未触及，肠鸣音正常。四肢肌力肌张力正常。双侧巴氏征阴性。余（一）
              医器检查
头CT示:未见明显异常。
EkG示:窦性心律，完全性左束支传导阻滞。
余检查未进行。

分析病史:老年男性，既往史能提供的诊断线索有限，发病状态单纯，检查的阳性体征及医疗结果不足。给正确诊断带来诸多困难，一大部分这样的病人最终也是带着病因不明的诊断而离院。
首先，回顾一下晕厥查因这个疾病。
从内科角度，晕厥查因大致分为以下几类病因。
一、血管舒缓性晕厥（占30%）。
   这个大概是最常见，也是危险性最低的一种。包括以下数种。
   1、血管迷走性。这类最常见，声、光及气味**，情绪激动、恐惧、焦虑、疼痛、疲劳、久站、温暖环境、剧烈运动等均可诱发。而晕针、晕血也属此类。此外，尚有一种情况，就是中年妇女，处于通气不良环境中，突发心烦意躁而晕厥，统归此类。
    一般来说，这种晕厥症状轻，恢复快，无器质性基础问题。虽然诊断相对困难（排它性诊断），但一般无重大不良后果。不过，极个别因病因持续不能解除或发作时间过长者，可有生命危险。网络上很有名的那例女子抓人**而致晕厥死亡，就是特例。
   2、情景性。包括咳嗽性晕厥（胸压增加而使回心血量下降）、排尿、排便性（腹压改变致使血流重新分布）等。
   3、颈动脉窦过敏。比较少见，多与衣领过紧等不当**有关。网络上疯传新郎狂吻新娘颈部致死即属此类。
二、**性低血压及药源性低血压（占10%）
三、心理性（2%）。如癔症等
以上几种，有或无明确的诱发因素（特别是早期病人不清醒，也问不出），均无特殊的体征。所以确诊较困难，但一般不伴重大的器质改变，也无不良预后。与上述的病人对比，明显不符。大家有没有注意那个“呕吐咖啡色液”一一应激性溃疡啊。肯定不是一般的病因。所以应该往重处考虑。
    而对于晕厥查因的病人，首先需要排除的便是器质性问题。
    四、心源性（占18%）。这类是所有问题中最为严重的疾病，1年内的病死率可达30%，所以必须高度重视。
        1、器质性疾病:急性冠脉综合征、心肌病、瓣膜病、心脏压塞、肺栓塞、心房粘液瘤、夹层、肺动脉高压等。
        2、心律失常。
     五、脑源性（占10%）。包括偏头痛、癫痫、TIA、脑卒中等。
     六、血液成分异常。如低血糖、贫血、过度换气等。应该类问题容易迅速做出诊断，许多学者不将此类问题列入晕厥查因的统计资料内。
     此外，尚有非常无奈的一类一一原因不明型（占30%）。
     因为，许多晕厥为一过性疾病。来去如风，病人到达医院，犯罪分子早已逍遥法外，来个死无对证。更有些病人发作前后的不适叙述不清，或干脆没有。让人无所适从。
     从急诊的角度，首先需要维持生命体征的稳定，即时的心电图，并在第一时间询问病人或家属以下几个问题。
     1、发作前有无明显的诱因；
     2、发作前后有何伴随不适，特别要强调心悸、胸闷、胸痛及猝死家族史等心脏问题。
     3、心脏增大、杂音、啰音、水肿等体征。
     4、外伤及药物史。
     而医器检查方面无外乎:
     1、血常规、肝肾功能、电解质；
     2、心脏方面:心电图、24小时心动仪、运动试验、心超、冠脉造影、电生理检测、倾斜平板试验；
     3、神经:CT、MRl、脑电图。

    回到这个病人，无任何前驱症状及可疑体征。小武松接诊后CT检查无异常发现。遂鬼使神差送入了心内，而心内也在毫无办法的情况下，做出了如下判断（毕竟心脏问题最重，而将自己科的疾病漏掉无疑是一种耻辱）。晕厥查因:1、心源性；2、脑源性；3、TIA；4、其它。这个网基本将太平洋也包进去了。
    而第二天，心肌酶出来了一一急性心梗（真不知道若是神内，会不会查心肌酶）。多次建议转院无果。半月后的一次治疗中，病人突发心跳骤停，立即施救，心跳一度恢复而最终转归直线。家属放弃继续抢救出院。
     （具体检查结果及治疗容后上图）
     
    该病人的治疗分为三个阶段，分别是:

一、急诊阶段。
    起病初期，无伴随症状的晕厥，病因不明，且缺乏相应的检查手段，病人又处意识丧失期。治疗方面着重于维持生命体征稳定，必要的对症处理。
   1、制动、头偏一侧、吸氧、密切观察生命体征，告病重；
   2、建立静脉通路（一般生理盐水），必要的相关检查（急诊尚无条件）；
二、院内阶段。
   1、制动、吸氧、心电监护必不可少。而病人业已转醒，抓紧时间问病史，详细询问伴随及不伴随症状，以提示检查及诊断方向尤为必要。可惜该病人无鉴别资料可提供。
   2、药物
     A、N、S      100m1
           奥美拉唑  20mg    ivgtt  bid
     B、5%G、S      250m1                      吡拉西坦      4g       ivgtt

     C、5%G、S      250m|
            硝酸甘油     5mg    ivgtt   10gtt/min
      D、胃复安针     10mg  im  st
病房当时在各方面不明确的情况下，心电图检查示：完全性传导阻滞。使用以上方案，兼顾了心脑等方面的因素。同时积极行心肌酶、动态心电观察。略显不足的是，24小时心动仪、平板实验（无）以及心脑造影没能重视。   直到第二天接近中午，心肌酶的改变出来了（很遗憾这时的心电图没复印）。诊断明确了。但家属拒绝造影、支架。而溶栓也错过了最佳时机。遂，在奥美拉唑、胶体铋的保护下（已无消化道出血），鲁比格雷300MG。
   很无奈的一个病例，最后。。。。。。  

k****1

我还猜是脑缺xue造成的晕厥了，原来。。。。。。冷丁老师讲述的晕厥的这些病因，太好了。豆又被普及下晕厥有关知识，平时遇到太多晕厥的病人了。木考虑脑梗塞过，我继续等待。老师分析
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x****g

受益匪浅，谢谢你。期待您发布更多优质病历。

冷*

病历整理出来了，图片上传有点乱。正确顺序是3、4、2、1.
第三张的心电图是入病房当时做的；第四张的急诊三合一是第二天中午拿到的；第二和第一差不多都在第二天的晚上。

母***大

非常精彩。。。。。。

杏**春

很值得注意的病例，对于晕厥的病例不能掉以轻心，多考虑一下心脏的问题。

d****e

恭喜您，此文入选爱爱医电子杂志2014年第8期，请点击2014年《爱爱医》杂志8月刊作者稿酬福利金领取处领取积分和鲜花，爱爱医杂志感谢您的支持！

l****3

肯定会查心肌酶的，像我们医院只要住院，心功能=圈套生化31项，心电图，胸片及彩超必查

s****u

该患者第一次心电图检查就显示完全性左束支传导阻滞，在没有既往心电图作比较的情况下理应对心肌梗死保持警惕。新发的左束支传导阻滞可能就是急性心肌梗死所引起的心律失常，而且在心电图上左束支传导阻滞可以掩盖心肌梗死固有的表现。患者入院当日即应该动态观察血清心肌损伤标志物的变化。