剖宫产术的麻醉

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（一）剖宫产的指征
1、头盆不称；
2、胎儿宫内窒息：原因复杂，手术紧急，麻醉者应力求保证胎儿供氧，避免应用任何对胎儿呼吸及循环有抑制的药物，并准备好新生儿复苏各项措施。
3、胎位异常：如横位，面先露，臀位等。
4、严重妊高征、心脏病等需终止妊娠者：风险大（孕产妇合并心脏病死亡率为1.2％），对麻醉要求高，须对其病理变化以及妊娠期血流动力学的改变有深刻了解。
5、产前出血：如前置胎盘（发病率约1%），胎盘早剥（发病率为0.4%）。胎盘早剥除出血外更有其复杂的病理变化，可发生羊水栓塞，易导致弥漫性血管内凝血。
6、宫缩乏力伴产程延长。
7、有剖宫产史者。
8、多胎妊娠。
（二）麻醉处理原则
1、无痛。
2、不或较少影响胎儿娩出后的子宫收缩。
3、保证母子安全。关键是不降低胎盘血流量，必要时可静脉快速输入平衡盐液500-1000ml。胎儿娩出前不用可能抑制新生儿呼吸的药物。
4、母体吸氧至胎儿娩出后，可增加胎盘血氧分压。
5、作好新生儿的抢救准备。
（三）麻醉方法
1、根据上述原则，连续硬膜外麻醉应列为首选，取其对胎儿影响较全麻为少的优点。蛛网膜下腔阻滞应严格控制阻滞平面，积极防止血压下降过速、过剧。
2、硬膜外阻滞：
（1）麻醉效果好。麻醉平面上界应达胸8，腹膜外剖宫产时，骶神经必须麻醉完善，可加用骶管阻滞或硬膜外双管阻滞。
（2）血压波动小，减少仰卧位综合征的发生率。如血压下降即使用血管收缩药提高血压，子宫动脉的血流依然减少。
（3）丁哌卡因不易透过胎盘屏障，应用后胎儿血药浓度低，优于利多卡因。
（4）为了缩小麻醉范围（t8-l1）以防止血压下降，可辅以耻骨上腹膜外封闭（1%利多卡因10ml）。
（5）胎儿娩出后，必要时可加用以哌替啶为主的辅助药。
3、全身麻醉：
（1）适用于硬膜外阻滞禁忌或病情特别紧急者（如脐带脱垂并受压等）。
（2）先吸入大流量氧气（＞5l/min）至少5min，使体内氧储量有所增加。
（3）手术准备好后再开始麻醉诱导。
（4）先给0.5mg潘库溴铵（防止给scoline后的副作用-肌束阵缩及胃内压升高），3-5min后，静注异丙酚（1.5mg/kg）或硫喷妥钠（4mg/kg）和***（1.5mg/kg）。未禁食者不做加压给氧。
（5）呼吸停止后，立即行气管插管（导管比正常要细，柔软，附低压套囊），助手下压气管环（sellik法，可防止反胃和便利插管）协助气管插管。
（6）维持用药50%氧化亚氮（n2o:o2=1.0l/min:1.0l/min）加1%浓度以下的安氟醚或异氟醚。切子宫下段时停吸，改为纯氧。肌松药可用阿屈可林或维库溴铵。
（7）保持适当通气，避免呼碱或呼酸。
（8）夹阻脐带后，即可适当加深麻醉。
（9）产妇完全清醒后，再拔除气管插管。
（10）整个操作技术要求轻快，减少损伤。
（四）有并存疾病者的麻醉注意事项
1、心脏病：以风湿性心脏病为多见。占产妇心衰者的60%左右，主要发生在第二产程，故当心功能ⅱ-ⅲ级时，多考虑行剖宫产术。
（1）既往有无心衰史。
（2）监测：包括心电图、动脉压、cvp，维持血流动力的稳定。
（3）减轻前后负荷为主要措施。已有心衰者，应以正性肌力药物使心功能调整，尽可能达最佳状态。
（4）一般病例可于硬膜外阻滞下完成手术。
（5）加强术后监测，预防心衰的发生。
2、妊高症：又称妊娠毒血症，对母婴影响最大，也是剖宫产的适应证。
（1）高血压乃因小动脉痉挛，外周阻力增加所致。故舒张夺可高于14.6kpa(110mmhg）。舒张压几与中心静脉压成反比，即舒张压愈高，回心血愈少。妊高征主要影响的是左室功能，衰竭时易发生肺水肿。
（2）硫酸镁治疗虽为传统方法，但有发生高镁血症的危险，治疗有效血清镁浓度需达2mmol/l(正常为0.8-1.2mmol/l），如超过2.5mmol/l，即可抑制心肌收缩力。膝腱反射减弱或消失，呼吸频率小于16次/min都表明镁已很高，麻醉易发生意外，麻醉前应予检查。
（3）术前扩血管和扩容治疗应同时进行。扩血管前可用柳胺苄心定（labfalol）、苄胺唑啉（regitin）,必要时应用硝普钠，使舒张压维持在12kpa(90mmhg)左右。扩容可用血浆或白蛋白（低蛋白血症时）和血定安、血代及平衡盐液等，使血细胞压积维持在35%左右。
（4）麻醉方法：连续硬膜外阻滞，穿刺点在腰2-3。
（5）必要时术中行监测直接动脉压。cvp在妊高征患者与pcwp相关性很差，故仅作参考。对重症患者可测量pcwp。
（6）无肺水肿倾向时，不必用利尿药。高渗性脱水利尿药如甘露醇有初始扩容作用，属禁忌。
3、胎盘早剥：与母体血管病变（如妊高征、慢性高血压、慢性肾病等）有关。
（1）胎盘早剥的严重性在于：内出血，羊水栓塞，诱发dic，胎死宫内，子宫胎盘卒中等。一般在发生胎盘早剥后6小时以内行剖宫产术。
（2）警惕发生肺栓塞：由深血栓或羊水引起。羊水栓塞也可致过敏性休克。
（3）当子宫卒中需摘除子宫时，常合并有纤维蛋白原减少，造成凝血障碍，治疗应用纤维蛋白原、鹇血及大剂量抗纤溶药物，如6-氨基乙酸（eaca）。给予适量的激素和葡萄糖酸钙。
（4）麻醉仍以硬膜外阻滞为主，如有休克可采用局麻，切除子宫者可选用全身麻醉。