发热、干咳、呼吸困难

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患者女，40岁，因“发热、咳嗽2个月，呼吸困难3周”入院。患者2个月前受凉后发热，体温38℃～39℃，干咳，无痰，无畏寒、寒颤、胸痛、咯 血。外院予青霉素及头孢曲松治疗无效，体温升至39.6℃。3周前出现胸闷、气短，症状进行性加重。患者无吸烟史，否认其他基础疾病。
疑呼吸道感染，予经验性抗生素治疗
发热、咳嗽最常见于呼吸道感染，呼吸困难提示病情加重。本例病程较长，气道分泌物少，对β内酰胺类抗生素无效，社区获得性肺炎（CAP）常见病原体（如肺炎链球菌）及病毒感染可能性小，但不能排除非典型病原体。除感染外，尚须考虑自身免疫病和肿瘤。
查体温38.5℃，心律110次/分，呼吸28次/分，血压125/65mmHg。体型消瘦。呼吸窘迫，口唇紫绀。心脏（－）。双下肺少许湿音。血氧饱和度（SpO2）82%（呼吸空气）。
患者年龄和基础疾病对CAP病情严重度和病原谱影响大：支原体或衣原体肺炎多见于年轻患者；慢性阻塞性肺疾病或吸烟者易感染肺炎链球菌、流感嗜 血杆菌和卡他莫拉菌；酗酒者易感染肺炎链球菌和厌氧菌（吸入性肺炎）；金黄色葡萄球菌多见于流感患者；铜绿假单胞菌和革兰阴性杆菌多见于有基础肺病或近期 应用抗生素者；接触鸟类者须警惕鹦鹉热衣原体和新型隐球菌感染。
本例有严重呼吸困难、低氧血症，而气道分泌物少、肺部体征轻微，须考虑卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）。呼吸频率明显加快提示病情危重，须加强支持 治疗，尽快行影像学检查；应予高渗盐水雾化诱导排痰，利于病原学检查。在病原体未明、β内酰胺类抗生素无效情况下，经验性抗生素须覆盖革兰阴性杆菌和非典 型病原体。
予头孢他啶（2gtid）及莫西沙星（400mgqd）。
诊断指向PCP，抑郁症为免疫低下原因
查血白细胞9.7×109/L，中性粒细胞89%，CD4＋T淋巴细胞0.206×109/L，白蛋白20g/L，乳酸脱氢酶423U /L。动脉血气（吸氧10L/min）：pH7.52,二氧化碳分压（PaCO2）31.8mmHg,氧分压（PaO2）65mmHg。胸片 示双肺弥漫性间质改变（图1）。肺部高分辨率CT呈“疯狂铺路石”改变（图2）。痰革兰染色、细菌培养、真菌培养、抗酸染色及六胺银染色阴性，血培养阴 性。人免疫缺陷病毒（HIV）抗体、单纯疱疹病毒抗体及巨细胞病毒抗体和磷酸化蛋白（PP）65抗原阴性。
患者呼吸困难进行性加重，入院第3天体温升至40℃，呼吸40次/分，动脉血气（吸氧10L/min）：pH7.58，PaCO228mmHg，PaO252mmHg。
“疯狂铺路石”表现可见于PCP、支气管肺泡癌、弥漫性肺泡出血、弥漫性肺间质病[机化性肺炎、非特异性间质性肺炎、结节病、肺泡蛋白沉积症（PAP）等]和急性呼吸窘迫综合征（**S）。本例符合**S，但治疗重点应为原发病。
病原学检查阴性，经验性抗生素治疗无效，应立即予有创呼吸支持。经气管插管获取下呼吸道标本对诊断有重要意义。本例呼吸困难严重而气道分泌物少，症状与体征不平行，乳酸脱氢酶升高，双肺间质改变，高度怀疑PCP。
PCP几乎仅见于免疫抑制患者，如获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、恶性肿瘤和器官移植或长期应用糖皮质激素者。本例无上述情况，但 CD4＋T淋巴细胞计数仅0.206×109/L，提示细胞免疫功能严重低下，且CD4＋T淋巴细胞在针对卡氏肺孢子菌（PC）的免疫反应中起重要作用。
因此本例PCP可能性大，虽诊断尚不明确，但考虑到病情危重，可先予针对PCP的经验性治疗。同时应详细追问病史以明确细胞免疫功能低下原因。
追问病史得知患者近1年患严重抑郁症，进食量仅为既往1/4，1年内体重下降10kg。
抑郁症病史值得重视。有证据表明，抑郁症对人体免疫功能有较大影响，严重抑郁症患者淋巴细胞活化功能下降。另外，本例体重明显下降，白蛋白仅20g/L，营养状况差可能进一步加重免疫功能损害。因此，本例免疫功能低下应为上述2个因素综合作用的结果。
排除PAP，PCP诊断明确
将患者转入内科重症监护室（MICU），予气管插管、机械通气，并予复方磺胺甲唑（3片qid）及甲泼尼龙（40mgbid）。次日查支气管镜肺泡灌洗液（BALF）为米汤样浑浊，有较多絮状物。
依病史和BALF结果，可基本排除弥漫性肺泡出血和支气管肺泡癌，应重点鉴别PCP和弥漫性肺间质病。本例BALF外观符合PAP特点，但多数（72%）PAP患者吸烟，女性少（男女比例2.65:1），病程相对较长（诊断前病程平均7个月），均与本例不符。
BALF六胺银染色见大量卡氏肺孢子菌（图3），未见瘤细胞，光镜下无典型肺泡蛋白结构。过碘酸希夫（PAS）染色阴性。
患者病情无改善，仍高热，复查胸片见局部实变（图4）。呼吸机条件：压力控制，压力支持水平（PC）20cmH2O，吸入氧浓度 （FiO2）0.8，呼吸末正压（PEEP）15cmH2O，潮气量（Vt）350ml，呼吸机条件无法继续降低。本例确诊为PCP。
AIDS患者与非AIDS患者合并PCP时临床表现不同：AIDS患者下呼吸道炎症反应轻，肺泡结构破坏少，故合并PCP常起病缓慢，病程较 长，预后相对较好；非AIDS患者PCP多起病急，进展快，预后较差，接受机械通气者预后更差。诊断PCP常依据下呼吸道标本，AIDS患者下呼吸道病原 体数量多，较易诊断，3%～5%浓度氯化钠诱导痰中PC包囊检出率达50%～90%；非AIDS患者肺部病原体数量较少，较难诊断，常规痰检阳性率不足 50%，BALF可提高痰检阴性患者检出率。
常规治疗无效，及时选用补救方案
转入MICU后第7天加用卡泊芬净70mg（等分2次），次日改为50mg/d（等分2次），治疗3天无效。改用克林霉素 （0.6gtid静点）和伯氨喹啉(30mgqd入胃管)，4天后体温降至37.3℃，氧合状况明显改善，6天后脱机。患者于当地医院继续治 疗，1周后随访病情稳定。
对本例PCP，复方磺胺甲唑联合糖皮质激素效果差，加用卡泊芬净亦无效，原因可能为：①低氧血症较严重时就诊，错过了糖皮质激素最佳应用时机；②PC对磺胺类药物和卡泊芬净耐药。
PCP肺损伤主要由炎症反应而非病原体导致，因此在磺胺类药物基础上加用糖皮质激素有助于改善预后。用法为**40mgbid×5d、 40mgqd×6d、20mgqd×10d，总疗程21d。复方磺胺甲唑对AIDS合并PCP有效率达80%～95%，对非AIDS合并 PCP有效率为60%～85%，为治疗PCP的首选，但PC可对磺胺类药物耐药而导致治疗失败。复方磺胺甲唑治疗PCP应在4～8天内起效，否则应考虑 补救性治疗。常用补救治疗方案包括克林霉素＋伯氨喹啉、阿托喹酮、戊烷咪和卡泊芬净。本例诊断明确而治疗无效时，我们及时选择了伯氨喹啉＋克林霉素的补救 性方案，取得明显疗效。有研究报告，作为补救治疗，克林霉素＋伯氨喹啉有效率达88
■总结
对于本例的诊治，我们有以**会：①应重视心身疾病对患者整体健康状况的影响；②肺部感染严重而病原体不明时，合理选择侵入性下呼吸道检查 对明确诊断意义重大；③高分辨率CT示“疯狂铺路石”表现与BALF外观浑浊、絮状物，并非PAP特有，也可见于重症PCP；④虽然接受机械通气的 PCP患者总体预后不佳，但机械通气可为药物治疗赢得时间；⑤PCP一线治疗失败后，及时行补救性治疗仍可能获益。
■点评
既往国内报告的PCP以AIDS和器官移植患者为主，尚未见抑郁症合并PCP病例。磺胺类药物治疗失败后应用伯氨喹啉＋克林霉素治疗成功的病例 国内也未见报告。通过此病例的诊治过程，我们可以了解精神心理疾病与器质性疾病间的相互联系、影响，亦学习到PCP的补救性治疗方法。（朱峰）

李*粟

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