缺血性脑卒中的诊断和治疗

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脑栓塞（cerebral embolism）是指各种栓子随着脑血流进入颅内动脉系统是血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。由于栓塞造成的脑梗死也称为栓塞性脑梗死（embolic infarction），约占脑梗死的15％。
（一）病因
  脑梗死根据栓子来源不同，可分为：①心源性：最常见，占脑梗死60％～75％，脑梗死通常是心脏病的重要表现之一，最常见的直接原因是慢性心房纤颤；风湿性心瓣膜病、心内膜炎赘生物及附壁血栓脱落等是栓子的主要来源，心肌梗死、心房轴液瘤、心脏手术（瓣膜置换及心脏移植）、心脏导管、二尖瓣脱垂和钙化，以及先天性心脏病房室间隔缺损来自静脉的反常栓子亦可为桂子来源；②非心源性：如动脉粥样硬化斑块的脱落、肺静脉血栓或血凝块、骨折或手术时的脂肪栓和气栓、血管内治疗时的血凝块或血栓脱落、癌细胞、寄生虫及虫卵等；颈动脉纤维肌肉发育不良是一种阶段性非动脉粥样硬化性血管病变，主要见于女性，也可发生脑栓塞；肺部感染、败血症可引起脑栓塞，肾病综合征高凝状态亦可发生脑栓塞；③来源不明：约30％脑栓塞不能确定原因。
  成人脑血流量约占心输出量的20％，脑栓塞发病率可占全身动脉栓塞的50%。推测来自心脏的第一个栓子几乎90％停驻在脑部，故脑栓塞常常是全身动脉栓塞性疾病的最初表现，只要栓子的来源不消除，脑栓塞就可能反复发生，约2／3的复发是发生在首次脑栓塞后的一年之内。

  （二）临床表现
  任何年龄均可发病，但以青壮年多见。多在活动中发病，常无前驱症状，局限性神经缺损症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，是发病最急的脑卒中，且多表现为完全性卒中。个别病例因栓塞反复发生或继发出血，与发病后数天内呈进行性加重，或局限性神经功能缺失症状一度好转或稳定后又加重。

  大多数病人意识清楚或仅有轻度意识模糊，颈内动脉或大脑中动脉主干的大面积脑栓塞可发生严重脑水肿、颅内压增高、昏迷及抽搐发作，病情危重；椎-基底动脉系统栓塞也可发生昏迷。

  局限性神经缺失症状与栓塞动脉供血区的功能丧失相对应。约4／5脑栓塞累及Willis环前部，多为大脑中动脉主干及其分支，出现失语、偏瘫、单瘫、偏身感觉障碍和局限性癫痫发作等，偏瘫多以面部和上肢为重，下肢较轻；约1／5发生在Willis环后部，即椎-基底动脉系统，表现眩晕、复视、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、发音及吞咽困难等。栓子进入一侧或两侧大脑后动脉可导致同向性偏盲或皮层盲；较大栓子偶可栓塞在基底动脉主干，造成突然昏迷、四肢瘫或基底动脉尖综合征。

  大多数病人有栓子来源的原发疾病，如风湿性心脏病、冠心病和严重心律失常等；部分病例有心脏手术、长骨骨折、血管内治疗史等；部分病例有脑外多处栓塞证据，如皮肤、球结膜、肺、肾、脾、肠系膜等栓塞和相应的临床症状和体征，肺栓塞常有气急、紫绀、胸痛、咯血和胸膜摩擦音等，肾栓塞常有腰痛、血尿等，其他如皮肤出血点或淤斑，球结膜出血，腹痛，便血等。

  （三）实验室检查
  头颅CT及MRI可显示缺血性梗死或出血性梗死的改变，出现出血更支持脑栓塞的诊断。多数患者继发出血性梗死而无临床症状，并无明显加重，故应定期复查头颅CT，特别是发病2～3天时，以便早期发现继发梗死后出血，及时改变治疗方案。MRI可发现颈动脉及主动脉狭窄程度，显示栓塞血管的部位。

  脑脊液压力正常，大面积栓塞性脑梗死可增高；出血性梗死者CSF可呈血性或镜下可见红细胞；亚急性细菌性心内膜炎等感染性脑栓塞CSF白细胞增高，一般可达200 ×106/L，偶可更高，早期以中性粒细胞为主，晚期淋巴细胞为主；脂肪栓塞者CSF可见脂肪球。

  脑电图在栓塞侧可有局限性慢波增多，但无定性意义。由于脑栓塞作为心肌梗死的第一个症状者并不少见，且约20％心肌梗死是无症状性，心电图检查应作为常规，可发现心肌梗死、风心病、心律失常、冠状动脉供血不足和心肌炎的证据。超声心动图检查可证实心源性栓子的存在。颈动脉超声检查可评价颈动脉管腔狭窄、血流及动脉斑块，对颈动脉源性脑栓塞有提示意义。

  （四）诊断及鉴别诊断
  根据骤然起病，数秒至数分钟内出现偏瘫、失语、一过性意识障碍、抽搐发作等局灶性症状，有心脏病史或发现栓子来源，诊断不难。同时发生其他脏器栓塞、心电图异常均有助于诊断，脑CT和MRI可明确脑栓塞部位、范围、数目及是否伴有出血。应注意与脑血栓形成、脑出血鉴别。

  （五）治疗
  发生在颈内动脉末端或大脑中动脉主干的大面积脑栓塞，以及小脑梗死可发生严重的脑水肿，继发脑疝，应积极进行脱水、降颅压治疗，必要时需要进行大颅瓣切除减压，大脑中动脉主干栓塞可立即实行栓子摘除术，据报道70％可以取得较好疗效。

  由于脑栓塞有很高的复发率，有效的预防很重要。房颤病人可采用抗心律失常药物或电复律，如果复律失败，应采取预防性抗凝治疗。抗凝疗法目的是预防形成新的血栓，杜绝栓子来源，或防止栓塞部位的继发性血栓扩散，促使血栓溶解。由于个体对抗凝药物敏感性和耐受性有很大差异，治疗中要定期监测凝血功能，并随时调整用量。在严格掌握适应证并进行严格监测条件下，适宜的抗凝治疗能显著改善脑栓塞患者的长期预后。

  部分心源性脑栓塞患者发病后2～3小时内，用较强的血管扩张剂如**静滴或吸入亚硝酸异戊酯，可收到意想不到的满意疗效；亦有用尼可占替诺（烟氨羟丙茶碱、脉栓通、烟酸占替诺）治疗发病1周内的轻中度脑梗死病例能收到较满意疗效者。

  对于气栓的处理应采用头低位、左侧卧位；如系减压病应立即行高压氧治疗，可使气栓减少，脑含氧量增加。气栓常引起癫病发作，应严格观察，及时进行抗癫痫治疗。脂肪栓的处理除可用扩容剂、血管扩张剂、5％碳酸氢钠注射液250ml静脉滴注，每日2次。感染性栓塞需选用有效足量的抗生素抗感染治疗。

  （六）预后
  脑栓塞急性期病死率5％～15％，多死于严重脑水肿、脑疝、肺部感染和心力衰竭。心肌梗死所致的脑栓塞预后较差。存活的脑栓塞病人多遗留严重的后遗症；除非脑栓塞后神经功能障碍很快即恢复，提示为脑血管痉挛所致，并已经解除，则预后较好。如栓子来源不能消除，多数患者可能复发，复发的病死率更高；10％～20％脑栓塞病人可能在病后10天内发生第二次栓塞，故预防性治疗应尽早进行。椎-基底动脉系统栓塞所致的大面积脑于梗死的死亡率极高。