病理产科的麻醉处理

曾****8

病理产科包括危及母亲及胎儿的所有情况。在病理产科中，麻醉技术和麻醉用药至关重要。此时，孕妇不仅承受了原有妊娠期间的生理变化，而且妊娠合并其它并发症的病理变化对孕妇和胎儿产生了不同程度的影响。严重时甚至危及母婴的生命。因此， 麻醉 医师必须熟悉一些妊娠合并症、并发症的基本相关知识。正确的选择麻醉方法，合理用药，为产科医师提供良好的麻醉。使手术顺利进行，确保母婴安全。

一 ．妊娠高血压综合症（通称妊娠中毒症）

⑴ 发病与临床表现：妊娠高血压在妊娠 20 周后出现。以血压高，全身水肿，蛋白尿为三大特征。收缩压 > 160 ～ 180mmHg ，舒张压 ≥ 110mmHg 。发生率 7 ％，出现子痫者为 0.3 ％，多数在产后 48 小时内缓解。多见于初产妇，多胎妊娠，糖尿病， Rh 血型不合者。 1/3 病人可在高血压出现前出现惊厥。在美国，每年有近 20 ％妊娠妇女死于此症。其主要病理特点是动脉痉挛，全身血管收缩和内皮损伤。使血管内液向血管外转移，出现水肿，血液浓缩，有效血容量减少，凝血功能障碍， PT 延长，血小板降低。

⑵ 临床分类： ① 妊娠水肿， ② 妊娠高血压， ③ 妊娠蛋白尿， ④ 先兆子痫， ⑤ 子痫。最为严重的是 ④ 、 ⑤ 。

⑶ 麻醉处理原则：

① 更多近期研究提示：严重高血压时，多选用硬外阻滞麻醉。而脊麻可以改善血流动力学的变化。但需要充分的容量预负荷。这是控制高血压非常有价值的麻醉方法。重度先兆子痫或子痫时，最好选用全身麻醉。

② 术中注意电介质及低血容量的纠正。术前用降压，脱水利尿剂，预防低钠，低钾，低血容量的发生。保证肾脏灌注，纠正肾衰。

③ 有凝血功能异常的病人，全身及局部感染的病人禁忌硬膜外阻滞麻醉。

④ 术中充分给氧，保持呼吸道通畅，对子痫发作的病人及时解痉或给镁剂治疗，监测镁离子浓度，预防镁治疗中出现的心肌抑制，呼吸抑制，新生儿肌张力下降等副作用。一旦出现用钙剂拮抗。

⑤ 并发症的预防，子痫病人围术期易发生脑血管意外，肺水肿，肾功能不全，凝血障碍，甚至 DIC 。麻醉医师应密切关注病情，尽快终止妊娠，确保母婴双平安。

二．羊水栓塞

羊水栓塞是指分娩过程中，羊水进入母体血液循环后引起的肺栓塞，休克， DIC ，肾衰竭，呼吸骤停等严重的临床综合症。是产科最严重的并发症之一。其起病迅速，病情严重，死亡率高达 70 ％。目前资料统计：美国的报道为 1 ： 40000 ～ 1 ： 60000 ，日本报道约为 1 ： 30000000 ，中国报道约为 1 ： 14000 ，北京报道为 1 ： 4800000 。

1 ．发病机制：

羊水栓塞的发病机制包括羊膜或绒毛膜的撕裂，子宫或宫颈静脉开放，巨大的压力驱使羊水进入宫颈破损的小血管而进入循环，其病理生理机理包括：羊水进入→肺动脉→形成肺高压→导致循环衰竭，休克的发生，肺动脉高压导致肺通气 / 血流比例失调，支气管痉挛，分泌物增多—导致肺通气障碍—结果急性呼吸衰竭。

羊水中的抗原物质 → 进入母血循环后 →引起Ⅰ型变态反应→导致过敏性休克→进一步加重病情。

羊水中Ⅲ因子（促凝物质），激活凝血酶原，纤维蛋白原→促进凝血→早期出现高凝期→大量凝血因子消耗，血小板减少→导致凝血功能障碍，低凝期→出血性休克， DIC 形成。

2 ．临床表现：羊水栓塞 70 ％发生在分娩过程中，尤其在胎儿娩出前后。剖宫产在手术过程中发生羊水栓塞占 19% 。 11% 发生在自然分娩胎儿刚娩出时。典型症状为发病急剧而凶险，多为突发的心，肺功能衰竭，脑缺氧，凝血障碍， DIC ，休克。

3 ．急救与处理：

① 立刻行气管插管，保证呼吸道通畅，正压通气（ PEEP2-3 ） , 纠正呼吸困难导致的缺氧。

② 纠正肺高压，可用盐酸婴粟碱，解除肺血管痉挛， 6542 或阿托品松弛支气管平滑肌。

③ 强心，利尿，预防心力衰竭。

④ 抗过敏治疗：皮质类固醇药物及钙剂的应用。

⑤ 综合治疗休克及 DIC ：补充血容量，使用血管活性药物，维持电介质平衡， DIC 早期尽早使用肝素。静注 0.5 ～ 1mg/kg ，每 4h 一次。低凝期输新鲜血，冻干血浆，纤维蛋白原，血小板，冷沉淀物等提高凝血功能。

⑥ 保护肾功能：少尿或尿毒症未发生前，及时应用利尿剂保护肾功能，已发生肾功能衰竭时可采用透析疗法。

三 ．围产期产妇出血

· 产前产妇出血，包括胎盘早剥，发生率在 1/77~1/86 之间，产时胎儿死亡率大约为 1/750 ，占第三产程死亡率 15 ％。前置胎盘，发生率为 1/200~250 。

·生产中产妇出血，一般多见于子宫破裂。据资料统计，美国为 0.1 ％左右，虽死亡率不高，但对于产妇及胎儿可引起灾难性后果。

·产后产妇出血，多见于胎盘残留，发生率为 1 ％，子宫收缩乏力，胎盘植入，发生率在 1/2000 以下。围产期产妇失血过多后，可导致胎儿宫内缺氧，甚至死亡，所以必须紧急终止妊娠。