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心脏外科手术的麻醉
一、先天性心脏病手术的麻醉
(一)分类和病理生理变化
1、先天性心脏病发生率约0.8%,其病因并不完全清楚,其中约90%是心脏胚胎发育易损期心血管畸形发育遗传倾向与环境触发因素(病毒或药物)相互作用的结果;根据麻醉时不同表现,将先天性心脏病分为青紫型和非青紫型。
2、青紫型 指右心腔压力增高并越过左心腔,血液经心内缺损从右心向左心分流,肺血流减少;肺静脉血与周围静脉血在心内混合及大血管起源异常,使大量静脉血流入体循环;临床上出现持续性紫绀,常有杵状指趾,代偿性红细胞增多,血红蛋白浓度增高,血粘稠度增加,末梢循环差;常伴有蹲踞现象和缺氧性发作。青紫型心脏病包括:肺动脉狭窄或肺动脉闭锁,法乐氏症,畸形引流,右室双出口,单心房和单心室等。
3、非青紫型 又分为无心内分流和有左向右分流:
(1)无心内分流包括主动脉缩窄和主动脉瓣狭窄;因左心血液排出异常使肺血流受阻,肺静脉充血。
(2)有左向右分流包括房间隔缺损,心内膜垫缺损,室间隔缺损,动脉导管未闭,主肺动脉窗,动脉共干和主动脉窦瘤;由于心压和右心或肺动脉,右心、肺动脉压力升高,肺内血流增加,肺顺应性降低。此类先天性心脏病有一部分可进入成年;当缺损较大、左向右分流量大以及病程长时,出现肺动脉系统体动脉化,即血管平滑肌增厚,肺血管阻力增加,肺动脉增粗并告成呼吸性支气管和肺泡梗阻,易引起肺不张和肺炎及右心衰竭。随着肺动脉压不断增加,最终肺循环阻力大于体循环阻力时,产生右向左分流,形成艾森曼格综合征。
(二)术前准备
1、术前访视:详细了解病史、用药史、液体出入量、体温、心律、血压、x线、心电图、超声心动、心导管资料、血红蛋白含量、血细胞压积、血清电解质、血气、肌酐和全身检查。新生儿应了解血糖和血钙;青紫型高红细胞压积的患儿常伴有出血时间、凝血酶原时间、部分凝血酶时间延长,纤溶加速等凝血机制异常,应会同血液内科医师全面进行检查,给予有效治疗。
2、禁食:禁食时间过长患儿不能忍受,哭闹不安,加重缺氧,出现脱水热,特别是在肌注抗胆碱能药物后;如有夜间进饮、食习惯的患儿拟午夜后禁食,清晨4时后禁饮;重危患儿禁食后必要时应输液4ml/kg.h。
3、术前药:防止诱导时低血压和心动过缓,导致心输出量减少、减低组织氧合、减低外周血管阻力、增加肺血管阻力、增加右向左分流。青紫型患儿应给予足量术前药以避免因诱导期哭闹、挣扎而加重缺氧;给予足量术前药后必须有护士严密观察,以防呼吸抑制或呼吸道梗阻时无及时有效的处理。危重病儿镇静药应减量或不用**。(表1)
表1 术前用药
体重(kg)抗胆碱能药物(肌注)镇静药(肌注)
<2 阿托品0.05mg -
2-5 阿托品0.1mg **0.05-0.1mg/kg
5-8 阿托品0.02mg **0.2mg/kg
>8 东莨菪碱0.01mg/kg **0.2mg/kg |
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