急诊风险知多少-多问一个为什么？

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大家都知道急诊科的工作充满各种挑战，我们需要从细微的临床表现中发现真相，其过程可以像是一部侦探片。和大家分享以下这个病例：女性，54岁，主诉“被发现意识障碍1小时”送入我科。1小时钱被家属发现躺于家中地板上，呼之不应，无口吐泡沫、双眼上翻、四肢抽搐表现，伴有小便失禁。发病前无饮酒史。既往史无特殊。来时查体：中昏迷，GCS评分8分，双瞳孔等大等圆，3.5mm,光敏，颈阻阴性，病例征阴性，肌张力正常，心肺腹查体（-）。入院后评估：HR 98次/分，R 22次/分，BP 158/97mmHg,SPO2 96%。床旁快速行血糖监测7.6mmol/L,血常规、肝肾功、电解质、血气分析、血氨正常，心电图、头颅CT检查未见异常。针对此病例我们已经排除了“脑血管意外，低血糖昏迷，肺性脑病，肝性脑病，酸碱失衡电解质紊乱”等常见病因。意识障碍原因还是不清楚，当这些常见原因无法解释的时候，一定不能忘记“中毒”的可能性。反复追问病史，临床并无提示“药物中毒、服药**”的可能性，反复追问饮食情况并无特殊，诊断陷入僵局，这时患者8岁的孙子说了一句“婆婆吃过花”提醒了我，什么样的花？其余所有家属表示并不知情，这时候的诊断更像是一部侦探片，围绕这个“花”，家属带着孩子将患者进食过的花从树上摘了下来给我，原来是“曼陀罗”。曼陀罗中毒为误食曼陀罗种子、果实、叶、花所致，其主要成分为山莨菪碱、阿托品及东莨菪碱，具有兴奋中枢神经系统，阻断M-胆碱反应系统，对抗和麻痹副交感神经的作用。临床主要表现为口、咽喉发干，吞咽困难，声音嘶哑、脉快、瞳孔散大、谵语幻觉、抽搐等，严重者进一步发生昏迷及呼吸、循环衰竭而死亡。曼陀罗也叫“洋金花、山茄子”，全株有毒，以种子毒性最强，一般在口服后0．5—2小时即完全被口腔和胃粘膜吸收而出现中毒症状。患者进食“曼陀罗”超过6小时，入院后予以维护气道通畅，监护、吸氧，安置胃管，予以导泻，大量补液加速毒物代谢等治疗，10+小时后患者清醒，经治疗痊愈后出院。

　　对于以主诉为“头晕”伴有高血压的患者，有多少医生会行头部CT检查？还是一律行头部CT检查？男性，45岁，主诉“头晕1小时”，仅有头晕主诉，否认头痛、恶心、呕吐、意识障碍、视物模糊等表现，患者来时神志清楚，瞳孔等大等圆，光敏，神经系统查体阴性（病理征、肌力、肌张力等均正常）。既往有2年高血压病史，服药不规律，血压未监测。入院时查HR 82次/分，R 16次/分，BP 202/100mmHg。针对这一类病例，你会选择行头部CT吗？还是只要有症状都建议患者行CT检查？我查阅过很多文献资料，并未得出一个良好的建议。欢迎各位同行前辈支招。针对此病例，为安全起见拍了头部CT，结果是左侧基底节区脑出血，后来收入院保守治疗，血肿吸收后好转出院。类似这种的病例有很多，且大多数患者CT结果是阴性并不需要行CT检查，现在想起来还有些后怕。

　　还有一个病例，男性，78岁，主诉“呼吸困难1天”，1天前外出受凉后开始出现呼吸困难，活动后加重，伴有咳嗽、咯痰，白色粘稠痰液，不伴发热、畏寒、咯血、心悸，否认胸痛、背痛等不适，我科出诊接回。既往有慢支炎、肺气肿10年、高血压、糖尿病病史8年。查体：神清，口唇紫绀，呼吸急促，双肺呼吸音对称，满布干湿啰音，双下肢轻度水肿，余查体（-）。从病史及查体来看，大部分人按常规诊断AECOPD，急性呼吸衰竭是比较容易的。但在查体时，发现患者左胸部贴有膏药，问怎么回事，患者说10天前做仰卧起坐时拉伤了肌肉，左胸痛，看了医生，开的膏药贴，现在已经不痛了。在这里，可能有一部分医生就放过这一点了，且很有可能就将患者收入呼吸科住院了。本人对胸痛一词比较敏感，遂多问了一句，当时胸痛是怎么个痛法？老人说具体已经记不清，但是痛起来痛得汗都出来了。遂立马在床旁做了心电图，急性广泛前壁ST段抬高心梗！已经形成病理性Q波，患者呼吸困难，考虑心梗后心衰。

竹**长

辛苦了。

n****4

辛苦了！！！！！！！！！！！！！

l****2

辛苦了楼主！

y****i

谢谢楼主分享，很受用！！
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g****7

第一段很受用，谢谢分享