巨大甲状腺肿手术麻醉问题

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病例：男，70岁。

　　主 诉：发现颈前肿物15年于2011年7月17日入院。

　　现病史：患者自诉约15年前开始无明显诱因下出现颈前左侧肿物形成，如拇指头大小，病程无疼痛，无吞咽及呼困难，无心悸及手抖，无畏寒及发热，无声嘶，未诊治，肿物逐渐增大，肿物逐步占满颈前左侧，近期稍疼痛，余无不适，今为进一步诊治而来我院就诊，门诊拟诊"颈部肿物"收住院。发病以来，精神、食欲、睡眠好，大小便正常，体重无明显改变。

　　既往史：平素体健。否认肝炎、结核、高血压、心脏病等病史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾未见异常。

　　体格检查

　　T37.7℃ P80次/分 R19次/分 BP171/97mmHg 身高163cm 体重48kg

　　一般情况：发育正常，营养中等，神清，自动**，检查合作。

　　皮肤粘膜：全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，无皮疹及皮下出血点，无肝脏及蜘蛛痣。

　　淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

　　头部及其器官：头颅未见畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。外耳廓无畸形，外耳道无溢血及流脓，乳突区无压痛。鼻腔无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

　　颈部：见专科情况。

　　胸部：

　　胸廓：对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄，胸骨无压痛。

　　肺脏：两肺呼吸运动对称，两肺触觉语颤均等，两肺叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

　　心脏：心前区无隆起及异常搏动，未触及震颤，心界不大，HR80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

　　周围血管：两侧桡动脉搏动规则有力，无脉搏短促，无水冲脉，无奇脉。

　　腹部：腹平，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及肠蠕动波；腹壁软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音；肠鸣音正常。

　　**、直肠、外生殖器：未见异常。

　　脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无压叩痛，四肢无畸形，活动正常，双下肢无水肿。

　　神经系统：生理反射存在，病理放射未引出。

　　专科情况：颈前左侧及颈前中线后缘见两个隆起性球状肿物，大小均约16cmX16cmX18cm，似呈串联状，表面无皮肤红、肿、热，无压痛，质稍硬，边清，稍可推动，右侧肿物部分于左叶甲状腺表面，可及局部左叶甲状腺，肿物随吞咽上下活动，气管及右侧甲状腺向右侧偏移。右侧甲状腺未及肿大，未及明显结节及肿块。

　　辅检

　　血常规：白细胞：11.68×10^9/L，中性细胞比率：72.91%，甲状腺功能检查正常，乙肝两对半示：表面抗原阳性，肝功能：总胆红素40.1U/l，直接胆红素11.8u/l，间接胆红素28.3u/l，余肝功能未见明显异常。B超示1、甲状腺左叶实质性占位（性质待查）2、左侧颈部巨大实质性肿块（性质待查）。肝右叶内胆管结石，大小约4X2mm。胸片：III/上中下，未除外左侧肱骨头骨质异常可能。颈X线气管软化试验未见异常。颈部、鼻咽部CT：1、鼻咽部CT扫描未见异常。2、考虑甲状腺肿瘤及左颈部肿瘤，性质需结合临床。

　　术前诊断：1.颈部肿物性质待查（巨大甲状腺瘤？甲状腺癌？甲状腺结核？淋巴结核？淋巴瘤？）

　　2.　III上中/上涂（阴）初治

　　拟在全麻下行巨大甲状腺肿切除术。

　　讨论：1、麻醉风险有哪些？

　　2、气管插管难点是什么？

　　3、术前应注意什么问题？

　　4、术中管理注意事项有哪些？

　　5、术后注意事项是什么？