泌尿系结石治疗新进展

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泌尿系结石治疗新进展
泌尿系统结石是泌尿外科的常见疾病，可分为肾与输尿管的上尿路结石和膀胱及尿道的下尿路结石。绝大多数复杂性肾结石均可以通过微创治疗达到满意的治疗目的，近些年来，光电技术、生物材料以及新型碎石技术的发展，也不断推动着结石治疗手段和方法向前进展。本文对尿路结石的治疗进展作一简要综述。
1.泌尿系结石药物治疗
主要适用于小结石或泥沙样结石，表面光滑，圆形或椭圆，一般结石小于10mm，无明显肾积水，而且肾功能正常患者。
1.1 钙离子通道阻滞剂：硝苯地平：通过减少细胞内钙离子浓度可抑制输尿管收缩，进而可缓解疼痛和减少肾绞痛的发生，提高结石排出率。
1.2 α-肾上腺能受体拮抗剂：α1受体拮抗剂能促进输尿管结石的排出，减轻肾绞痛，提高ESML和URL术后的排石率。
1.3 辨证使用中药排石汤：排石汤Ⅰ、Ⅱ号增加排石成功率及预防复发。
1.4 大量饮水冲击疗法、跳绳等运动。
2.体外冲击波碎石术（ESWL）
根据冲击波发生源的不同，体外冲击波碎石机可分为三类：即液电冲击波、电磁冲击波及液电复式脉冲波。现今临床大多使用的是电磁冲击波发生源，复式脉冲碎石效果好，损伤面积相对减少，已成为体外冲击波碎石机的发展方向。有研究指出，这种技术并非适合于所有上尿路结石性疾病。有研究进一步证实了ESWL术后并发症包括血尿、肾绞痛、输尿管石街的形成及对肾脏及周围器官的损害。故在选择ESWL时，合理选择患者、控制冲击次数和电压尤为重要。据文献报道，ESWL适用于直径<2cm各类肾结石，直径<1cm的输尿管上、中段结石；禁忌证为全身出血性疾病、带有心脏起搏器者、肾下盏、鹿角形、肾盏憩室结石，较硬结石为相对禁忌证。对于肾结石碎石超过去3次以上者，远期并发肾萎缩可能性大，我们统计有10例肾萎缩患者曾进行过体外冲击波碎石术，另外我们接收了两位碎石后出现尿漏患者，ESWL碎石若两次失败要寻找其原因。所以应严格掌握适应症。
适应证：全尿路结石均可实施ESWL。直径<2cm肾结石、≤1cm输尿管结石的首选方法。
禁忌症：
①全身出血性疾病、心肺肾功能不全、糖尿病未控制者与极度肥胖者；
②感染性疾病未控制者；
③结石部位以下尿路有梗阻。
④妊娠及未育女性患输尿管下段结石者；
④巨大鹿角形结石。
3.输尿管镜碎石术（URL）
URL处理输尿管中、下段结石具有不可替代的优越性，器械突显了它在碎石治疗输尿管结石的一些优势。输尿管镜的优点：管镜细小，可以到达肾盂及大部分肾盏，尤其是可到达有些盏颈较小而肾镜不能到达的部位，并能顺利到达并处理肾盂与输尿管上段的结石。研究发现输尿管镜碎石术（UPL）的治疗效果优于ESWL，具有更高的碎石成功率和结石排净率。特别是钬激光的出现，使得输尿管镜处理扭曲输尿管内的嵌顿性结石、肾下盏结石有了更大的用武之地。然而***的输尿管镜虽能避免肾的过度损伤，但视野小，对大结石碎石时间过长为其不足。新型肾镜、将来软式肾镜的出现，新一代超声碎石和气压弹道碎石技术出现，对于治疗复杂性肾结石有明显的优势，碎石取石成功率高，时间短。严格掌握其适应症是有效、安全治疗的保障。
URL的适应症：
（1）并发梗阻的输尿管中下段结石；
（2）造影并无梗阻，但肾绞痛反复发作，结石位置无改变；
（3）输尿管“石街”观察2w无变化；
（4）相对适应症：长径在2cm以内的输尿管上段结石，ESWL治疗效果不好的输尿管上段结石。
禁忌症：
（1）感染表现严重，术前已确定患侧肾脏积脓；
（2）结石远端输尿管明显狭窄或闭塞；
（3）合并先天畸形需要手术矫正者。
4.经皮肾镜取石术（PCNL）
微创PCNL：即经皮肾穿刺造瘘工作通道为F14或F16,用F8/9.8输尿管镜代替肾镜，通过工作通道进入肾[根据相关法规进行屏蔽]系统或输尿管上段一期碎石，微创PCNL不仅损伤小、手术的风险低，而且还拓宽手术的适用范围，推动了PCNL技术的发展，是肾、输尿管上段复杂性结石较理想的微创治疗方法。PCNL彻底改变了泌尿外科医师对肾鹿角形结石惟有开放取石的尴尬局面，对开放手术后复发的结石和不能耐受开放手术的患者尤具有重大意义。对微创经皮肾镜取石术（MPCNL）的研究发现：MPCNL以它取石速度快、恢复快、结石清除率较高、并发症少而几乎完全替代传统的开放性手术。曹正国建议一期多通道微创经皮肾联合输尿管镜、钬激光碎石治疗鹿角形肾结石应作为首选。而高健刚则认为MPCNL可作为传统PCNL的适应症的延伸而非代替，标准PCNL仍是治疗复杂性肾结石的金标准。近年来第四代EMS超声联合气压弹道碎石机的问世，提高了经皮肾镜取石术的效率及结石取净率，手术时间大大缩短，MPCNL成为肾、输尿管上段复杂性结石的主要方法。然而，经皮肾造瘘大功率钬激光碎石术与经皮肾镜超声气压弹道的比较还少有报道。
经皮肾镜取石术适应症：
（1）肾结石；
（2）开放手术残留和复发肾结石；
（3）ESWL无法粉碎的结石和术后残留结石，ESWL后严重石街；
（4）输尿管上段梗阻较严重的结石或结石长径大于1.5cm。
（5）输尿管上段结石息肉包裹或由于肾积水致输尿管弯曲，ESWL无效或逆行输尿管镜失败；
（6）输尿管中下段结石行URL治疗结石移位；
（7）各种梗阻或不明原因的肾积水；
（8）手术后上尿路梗阻，感染积脓；
（9）孤立肾合并UPJ狭窄，或合并结石梗阻；
（10）移植肾合并结石梗阻；
（11）马蹄肾或多囊肾或髓质海绵肾合并结石梗阻；
（12）小儿肾结石、输尿管上段结石。
5.腹腔镜切开取石术
腹腔镜治疗上尿路结石根据人路的不同可分为经腹腔途径和后腹腔途径。经腹腔途径路径空间大，解剖标志清楚，可同时处理双侧输尿管全长结石，但手术范围大，腹腔内其他脏器内难免受到损伤，增加了术后肠粘连的机率，并不为大多数泌尿外科医师所青睐。后腹腔路径具有途径直接，暴露简便，容易分离肾脏及寻找输尿管，不受腹腔脏器干扰，能最大限度避免腹腔内并发症的发生。虽然后腹腔操作空间小且技术难度大，仍然是目前泌尿外科腹腔镜技术重要的入路方式。术中快速准确找到肾盂输尿管结石是手术的关键，输尿管内留置双J管引流减少漏尿，有利手术后恢复，亦是后腹腔镜切开取石的保证。赵克栋等研究结果表明：后腹腔镜肾孟、输尿管切开取石术漏尿的发生率偏高，虽未对生命造成很大的危害，但方法步骤尚未统一，技术及器械尚需进一步完善。
腹腔镜切开取石术适应症：
（1）ESWL或输尿管镜以及经皮肾镜等治疗失败的输尿管结石；
（2）不适于行ESWL或输尿管镜者；
（3）输尿管结石伴有肾盂输尿管病变需同时手术治疗者；
（4）需要开放性手术治疗者。
6.结语
泌尿系统结石这一泌尿外科的常见疾病，ESWL仍是大多数上尿路结石的首选微创治疗方案。输尿管结石根据结石的性质、位置、大小、数目，尿路梗阻程度，肾功能以及设备技术条件等可分别采用输尿管镜取石或碎石、ESWL或二者联合应用治疗，输尿管镜下碎石以激光碎石效果更佳。微创PCNL采用气压弹道碎石、钬激光碎石或联合超声和气压弹道碎石是治疗肾及输尿管上段复杂性结石的首选微创方案。选择具体的治疗方法时，则应综合考虑结石的特点、患者的身体条件、医院技术设备等，并充分尊重患者意愿。