肝衰竭时是否可以使用谷氨酰胺？

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在肝衰竭时，肝脏对氨的代谢减少，导致过多的氨进入中枢神经系统，使谷氨酰胺的合成过多；而谷氨酰胺是一种很强的有机渗透剂，过多聚**导致渗透压增高、星形胶质细胞肿胀，进而引起脑水肿。
    氨在脑星形细胞中转化为谷氨酰胺过程中过度消耗ATP,干扰脑组织的能量代谢，这种能量代谢障碍是各种原因所致肝衰竭中发生严重HE的重要因素。
    肝衰竭时常常合并出现肝肾综合征甚至发生器质性的肾功能不全，谷氨酰胺在严重肾功能不全的患者禁用。
    从上述角度讲，谷氨酰胺在肝衰竭时是不应当使用的。
    肝衰竭时全身处于严重的应激状态，肠道的缺血缺氧及由此引发的缺血-再灌注损伤，导致肠道绒毛结构和肠上皮细胞间隙增宽；由于可能存在的门静脉高压等因素，肠道粘膜水肿，菌群紊乱，有害的肠道菌群大量增殖，产生大量的内毒素，通过上述机制肠道的机械、免疫和生物屏障均被破坏，肠粘膜通透性增加，大量的肠道细菌和内毒素易位，不仅发生自发性细菌性腹膜炎，大量的内毒素还**肝内外的单核吞噬细胞释放各种炎症介质、细胞因子、反应氧基团和一氧化氮等多种化学物质，不断加重肝细胞的损伤和破坏。这种继发性的肝损伤是各种类型肝衰竭发生发展的重要因素。
    肝衰竭时机体的免疫系统受到严重的抑制，容易发生细菌、真菌等各种感染；感染是肝衰竭发生的诱因之一，也是肝衰竭加重及影响预后的重要因素。
    谷氨酰胺对小肠粘膜具有营养保护作用，能够有效地防止应激等因素导致的肠道粘膜萎缩，保持正常肠道粘膜结构，增强肠道细胞活性，改善肠道免疫功能，减少肠道细菌及内毒素的易位。所以肝衰竭时应用谷氨酰胺可以有助于预防自发性细菌性腹膜炎的发生，减轻或抑制内毒素易位所致的继发性肝损伤。
    谷氨酰胺具有免疫增强作用。谷氨酰胺强化的肠外营养支持能够提高总淋巴细胞数、T细胞亚群CD4细胞数和CD4/CD8比值。肝衰竭是应用谷氨酰胺可能有助于提高患者的免疫力、降低感染的发生率。
    谷氨酰胺作为谷胱甘肽的前体，是体内重要的抗氧化物质。还原性谷胱甘肽是肝衰竭时内科综合治疗的重要药物之一，特别是药物、毒物中毒所致的肝衰竭。
    从这个角度讲，谷氨酰胺在肝衰竭时时可以应用的。
    血氨的主要来源是肠道不是血液，虽然肾脏也有一小部分血氨产生，当富含谷氨酰胺的食品通过小肠时，小肠表达很高水平的谷氨酰胺酶，分解谷氨酰胺为谷氨酸和氨，这种情况来的氨占整个门静脉血氨来源的50%,而另外的50%主要来自于大肠细菌尿素酶分解尿素产氨。临床上使用的谷氨酰胺制剂既有注射制剂也有口服制剂，所以基于这种理论，可以谨慎的使用谷氨酰胺的注射制剂。
    综上所述，肝衰竭时谷氨酰胺的应用应当非常慎重。肝移植之前，在内科综合治疗的基础上，对肝性脑病、脑水肿程度较轻和肾功能没有或轻度损伤的患者可谨慎地使用谷氨酰胺；对存在明显脑水肿的患者，如确有使用的必要，应当在充足的降颅压措施之下使用。使用过程中注意密切观察患者的意识状态、尿量及肾功能等情况，已使用颅内压监测的患者密切监测ICP.
    肝衰竭经治疗，各种临床表现均有所恢复的患者或者肝移植术后恢复良好患者，可以使用谷氨酰胺作为营养支持内容之一，同时有助于维护免疫和肠道粘膜的正常功能。但是仍需要密切监测。