读图识“心” 心电图诊断（一）

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   临床资料：中年女性，发热、胸闷伴气短2天入院。既往体健。

    心电图诊断：1.窦性心动过速；2.下壁与胸前导联ST段弓背向下型抬高，aVR导联ST段压低；3.Ⅱ导联PR段压低，aVR导联PR段抬高。 结合临床病史考虑急性心包心肌炎。

    面对心电图上的ST段抬高通常首先会想到心肌梗死（心梗）。通过该图如何排除冠心病的诊断，有以下线索：该图中ST段抬高为“马鞍形”,弓背向下型，而心梗的ST段抬高为弓背向上型，这是鉴别二者的要点；心梗的心电图表现定位通常较明确，而该图呈现多导联的ST段抬高。

    另外，早期复极综合征也会出现“马鞍形”ST段抬高和J点抬高，在心电图诊断中也是需要鉴别的。有文献报告，将J点抬高的高度（测量方法是ST段开始处距离等电位线的高度）与T波高度相比，小于25%提示为早期复极综合征，超过25%则提示为急性心包炎。8 V' O& T“ N! a（ g: A） ]4 h

    非常重要的一点就是，Ⅱ导联PR段压低和aVR导联PR段抬高是急性心包炎时特征性心电图表现。* n# a4 ——; ]） i; {% Q7 y: B% X



    该心电图显示广泛性ST段抬高。部分ST段抬高心梗（STEMI）也可为弓背向下型，但对于急性STEMI患者，发病1——3天内出现急性心包炎心电图改变的情况非常少。因此，对于有ST段抬高的心电图，若同时合并上述PR段”一高一低“的改变时，应考虑急性心包心肌炎的诊断。需提醒的是，急性STEMI患者中，合并心包炎者不足2%,因此，有ST段抬高时首先应怀疑急性心梗，当同时伴两个导联PR段改变时再考虑急性心包心肌炎。这也正是这例心电图最大的看点。

    该患者入院时，临床医生由于发现广泛ST段抬高怀疑急性心梗而施行急诊冠状动脉造影，结果正常。这进一步佐证了”急性心包心肌炎“的心电图诊断。

    急性心包炎的临床表现多变，例如其心包摩擦音就是时有时无、时重时轻。同样，其心电图表现也是多变的。虽然急性心包炎的心电图三联征包括窦性心动过速、广泛ST段改变和低电压（尤其是肢体导联），但低电压是在疾病进展至一定程度、心包积液达到一定量后才会出现的，ST段改变的导联广泛，没有定位意义。

踏**痕

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    学习了，{MOD}！！！