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[size=10.5000pt]1、老年慢支炎,常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌,可用β-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类等抗生素,首选头孢呋辛+氨溴索。 [size=10.5000pt]2、老年人社区获得性肺炎,值得注意的是常常为混合性感染。主要致病菌为肺炎链球菌,其次为革兰氏阴性杆菌,支原体和衣原体感染和青年人之间无差别。但军团菌肺炎更易发生在老年人。常选用第二代头孢菌素联合大环内酯类,β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类,喹诺酮类。 [size=10.5000pt]3、老年人医院获得性肺炎,主要是革兰氏阴性杆菌,其中铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌最常见。口咽部革兰阴性杆菌的定植菌是重要危险因素,且和住院时间长短和疾病严重程度密切相关。选用具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类(如头孢他啶,头孢吡肟,哌拉西林/他巴唑坦,头孢哌酮/舒巴坦,亚胺培南,美罗培南)单用或联用氨基糖苷类、喹诺酮类;喹诺酮类联合氨基糖苷类。 [size=10.5000pt]4、老年肺炎,当外院使用过阿奇霉素治无效时,基本可排除非典型病原体感染。 [size=10.5000pt]5、老年肺炎,当合并有糖尿病,有反复使用抗生素病史时,可以考虑此次为革兰氏阴性杆菌感染,但要兼顾球菌及耐药菌。可选哌拉西林他巴唑坦。(原理:呼吸道上皮细胞表面覆盖有一层分泌性糖蛋白,能阻止革兰阴性菌与粘膜表面受体结合,从而防止感染。老年人有基础疾病多时,长期应用抗生素,免疫力下降,分泌性糖蛋白含量减少,使细菌易于粘附于呼吸道并进一步增殖,造成革兰氏阴性菌感染率升高) [size=10.5000pt]6、老年患者入院数天后,才出现肺炎(医院获得性),如对多种抗菌素效果不佳,应考虑为多重耐药菌,(病原菌通常来源于定植于口咽部或胃内容物的细菌,包括革兰阴性菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐药肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌,以及革兰氏阳性菌,部分为MRSA。如果患者在外院应用万古霉素效果欠佳,,则杆菌可能性极大,选用美罗培南。(此外如患者外院长期使用抗菌素,注意发生二重感染,应同时加用氟康唑) [size=10.5000pt]7、老人护理中心获得性肺炎,肺炎链球菌占首位,其次才是革兰是阴性菌。 [size=10.5000pt]8、老年人社区获得性肺炎,对青霉素、头孢菌素过敏时,可选莫西沙星(可以覆盖球菌、杆菌、非典型病原体)。如无过敏,可选用美洛西林舒巴坦(兼顾球菌、杆菌、耐药菌) [size=10.5000pt]9、老年人社区获得性肺炎,如在外院使用过左氧氟沙星治疗多天无效,可以排除非典型病原体感染。 [size=10.5000pt]10、老年急性上呼吸道感染,大多为病毒(鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒)。常见细菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。青霉素类为首选:美洛西林、头孢呋辛等。 [size=10.5000pt]11、老年人,支气管扩张,痰一般细菌培养结果多以铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌多见,药敏示对β-内酰胺类加酶抑制剂、第三或第四代头孢菌素、亚胺培南、氟喹诺酮类及氨基糖苷类敏感。 [size=10.5000pt]12、老年人,支气管扩张,常见菌为铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌及金黄色葡萄球菌。如痰为黄绿色,铜绿假单胞菌可能性大,用头孢哌酮舒巴坦(或氨基糖苷类联合第三代头孢菌素类)。 [size=10.5000pt]13、老年人,支气管扩张,有饮水呛咳误吸因素,在外院应用美洛西林无好转,选用头孢他啶联合莫西沙星。(前者针对铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌。后者兼顾球菌及厌氧菌,消除或减少定植及感染细菌负荷)。 [size=10.5000pt]14、老年人肺脓肿,如有醉酒呕吐诱因,常为吸入性肺脓肿,致病菌常为厌氧菌。如在外院应用头孢呋辛、头孢哌酮舒巴坦无效,即提示厌氧菌感染。(因为这两药可以覆盖常见的球菌、杆菌,唯独对厌氧菌效果不好)。此时,最好在头哌的基础上加用甲硝唑或克林霉素。 [size=10.5000pt]15、血源性肺脓肿,病原体多为金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,链球菌,首选β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂,如无效,则为耐甲氧西林金葡萄菌可能性大,改用万古霉素。 [size=10.5000pt]16、老年人,支扩病史长达50年,反复使用抗生素,极易合并包括铜绿假单胞菌在内的非发酵菌的混合感染。如同时继发肺脓肿,咳嗽腥臭痰,则合并厌氧菌感染。不能选用莫西沙星和头曲(两药不能覆盖铜绿假单胞菌),选用美罗培南+甲硝唑。 [size=10.5000pt]17、患者有肺脓肿,如有呛咳误吸因素,大多为吸入性肺脓肿,病原体多以厌氧菌为主的球菌和杆菌混合感染。 [size=10.5000pt]18、慢阻肺,反复住院,经常使用抗生素,是铜绿假单胞菌感染的高危因素,尤其是黄绿色痰。慢阻肺,1级轻度,或2级中度时,主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。当3级、4级急性加重时,除以上细菌外,还可有肠杆菌、铜绿假单胞菌和耐药金葡萄菌。 [size=10.5000pt]19、慢阻肺3级以上,选用头孢哌酮舒巴坦。(以覆盖球菌、杆菌和耐药菌),如长期使用抗菌素,应注意二重感染,使用氟康唑预防。 |