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1.氯氮平致扁平苔癣
患者女性，49岁，诊断精神分裂症。予氯氮平治疗，最高剂量125mg/d。半年后双手指间及双下肢内侧出现紫红色、光亮、边界清晰的丘疹，股内侧的面积约有125px×175px，诊断扁平苔藓。予皮质类固醇激素等对症治疗无好转，故停用氯氮平换用利培酮，2d后皮损处颜色变浅，2周后丘疹全部消失。许多药物如噻嗪类、酚噻嗪类、奎尼丁、抗疟药、青霉胺、非甾体抗炎药、口腔矫形修复材料、对氨基水杨酸等均可诱发扁平台癣。本例在停用氯氮平后皮损消失未再复发，考虑与氯氮平有关。
2.奎硫平致溢乳
患者女性，26岁，诊断精神分裂症。予奎硫平25mg每日2次口服，一周后加至250mg每日2次口服，3个月后出现**胀痛、溢乳，将奎硫平减量直至停药，换奥氮平5mg每日1次口服，2d后溢乳症状消失。奎硫平因其阻断下丘脑结节-漏斗通路多巴胺D2受体作用轻微，一般不增加或一过性增加血清催乳素，在临床出现溢乳现象罕见。
3.丙戊酸钠导致血小板下降
患者男性，55岁，诊断癫痫所致精神障碍。入院血常规正常，予丙戊酸钠治疗，剂量逐渐加至1.0g/d。服药第31天血小板56×109/L，体检未见紫癜、出血，停丙戊酸钠换**6mg/d治疗，1周后血小板回升至正常。在2次复查血小板正常后再次使用丙戊酸钠0.8g/d、停用**，不久血小板又降到80×109/L，停丙戊酸钠改用**3d后血小板102×109/L。本病例在使用丙戊酸钠后出现血小板下降，停用后血小板恢复正常，说明血小板下降与丙戊酸钠有直接的关系。所以临床使用丙戊酸钠治疗期间应注意对血常规的监测，如果出现血小板下降，应立即停用丙戊酸钠。
4.利培酮致下颌关节脱位
患者女性，34岁，诊断精神分裂症。既往体健无骨折及关节脱位史。予利培酮治疗，剂量加到2mg/d时出现四肢肌张力增高，加用苯海索后缓解。利培酮加至5mg/d后出现说话含糊不清，闭口不能，下颌向前移位，耳屏前凹陷，诊断下颌关节脱位。给予手法复位，将利培酮减为4mg/d，苯海索加为8mg/d后未再出现脱位，住院1个月好转出院。4个月后患者病情复发再次住院，利培酮加至4mg/d时又出现下颌关节脱位。后换用奎硫平治疗未再出现下颌关节脱位。利培酮所致锥体外系反应（EPS）与剂量相关，小剂量时EPS较少，但大剂量时可出现急性肌张力障碍，致下颌肌受累，双侧肌肉紧张度平衡失调致下颌关节脱位。既往使用某种抗精神病药出现下颌关节脱位，再次小剂量使用时仍可出现此症状，故应慎用。
5.氯氮平致中毒性心肌炎
患者男性，40岁，诊断为精神分裂症。入院查体心肺腹无异常，辅助检查胸片、心电图及腹部B超未见异常。长期单用氯氮平治疗，最大剂量为每日475mg，病情较稳定。约3年后患者出现精神萎靡不振，周身疲乏无力。查体：球结膜轻度水肿，心律120次/min，腹部稍膨隆，右上腹轻压痛。辅助检查：血白细胞（WBC）11.1×109/L，B超示胆囊大小正常、壁厚达7mm，考虑“急性胆囊炎”可能。予抗炎、利胆对症药物处理，治疗6d后症状进行性加重，血压105/50mmHg，呼吸30次/min，心律108次/min，两肺布满中小水泡音，胸片示心影增大、呈肺水肿表现，心电图示窦性心动过速，多个导联ST段下斜性下移0.2mV、T波平坦，心肌酶磷酸肌酸激酶（CPK）1299U/L、乳酸脱氢酶（LDH）433U/L、谷草转氨酶（AST）197U/L。临床诊断“中毒性心肌炎，心源性肺水肿”。给予高流量吸氧，西地兰、速尿、多巴胺等强心、利尿、营养心肌及对症药物处理，症状进行性加重，因呼吸循环功能衰竭抢救无效死亡。复习病历，发现患者5个月前心肌酶CPK、LDH、AST均有不同程度的升高。加之患者长期住院精神衰退，不能及时表达躯体不适，从而造成对精神患者心肌炎早期识别的困难。同时精神科医生在心肌炎的诊断上存在经验不足，贻误了治疗。
6.利培酮合并氯丙嗪致Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞
患者男性，26岁，诊断精神分裂症。入院时心电图正常。予利培酮治疗，起始量1mg/d，14d后加到6mg/d。同时合并氯丙嗪25mg/d，10d后加到150mg/d。2周后主诉胸闷不适，心电图示窦性心动过缓（心律49次/min）、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。立即停用所有抗精神病药物，心电监护发现心律最慢50次/min、最快142次/min和室性期前收缩。予果糖、黄芪等对症治疗，3d后心电图大致正常。改用阿立派唑治疗，至精神症状控制出院，多次复查心电图均正常。抗精神病药物可影响心肌的复极化障碍而引起心电图改变，其机制可能是精神药物抑制了心脏神经、肌肉细胞膜上需要钾、钠、镁离子激活三磷酸腺苷（ATP）酶系的结果。预防措施有：①注意患者有无不适主诉，尽可能定期检查心电图；②避免急剧加药和大剂量用药；③尽可能单一用药，减少或避免联合用药；④如发现心律失常、传导阻滞时，则应立即减药或停药，予以心电监护、对症治疗。
7.阿立哌唑致不自主运动
患者1：女性，20岁，诊断精神分裂症。予阿立哌唑治疗，起始剂量10mg/d，最大剂量30mg/d，服药2周后出现口唇不自主运动，噘嘴、做怪脸。停用阿立哌唑，改奥氮平5mg/d。1周后口唇不自主运动消失，奥氮平加至15mg/d未再出现面部不自主运动。患者2：男性，20岁，诊断精神分裂症。予阿立哌唑10mg/d，最大剂量30mg/d，合并丙戊酸钠0.4g/d，心神宁2.0g/d。半月后出现不自主咬牙动作，停阿立哌唑改用氯氮平25mg/d、奎硫平0.2g/d、丙戊酸钠0.4g/d和心神宁2.0g/d治疗，1周后不自主咬牙动作消失。患者3：女性，39岁，诊断精神分裂症。予阿立哌唑，起始剂量10mg/d，最大剂量30mg/d。3个月后临床治愈出院，阿立哌唑逐渐减为10mg/d。约10个月后出现口唇不自主运动，动作幅度不大，一张一合。患者自行停药，3个月后不自主运动完全消失。患者4：女性，51岁，诊断精神分裂症。予阿立哌唑治疗，起始剂量10mg/d，最大剂量30mg/d。20d后病情好转出院，予阿立哌唑10mg/d维持。2个月后出现舌头反复舔口唇，停用阿立哌唑，予芪枣颗粒30g/d、蒲郁胶囊0.94mg/d。2个月后反复舔口唇动作基本消失。以上4例阿立哌唑所致不自主运动与传统抗精神病药所致迟发性运动障碍有一定区别，特点是：①用药时间不长；②年龄偏小；③不自主运动集中在头面部；④不受意志支配，在受到注意或进行自主动作时会减轻，吃饭、讲话、睡眠时消失；⑤停用阿立哌唑，症状可迅速减轻乃至消除。
8.帕罗西汀致血压升高
患者男性，65岁，高血压病史12年，抑郁症病史3年。此次因抑郁症复发，自服帕罗西汀20mg半小时后感晕眩、头痛，血压180/100mmHg，送急诊科治疗后血压正常。不久再次自服帕罗西汀20mg1小时出现晕眩、头痛、大汗淋漓，血压170/100mmHg，急诊收入心内科。入院查体未发现阳性结果，脑CT及心电图检查未发现阳性结果。帕罗西汀作为5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂抗抑郁药，引起血压升高在临床上并不常见，值得临床医生注意。
9.齐拉西酮致低血钾麻痹
患者男性，22岁，诊断精神分裂症，既往体健，个人和家庭成员中无周期性麻痹史。入院血钾、钠、氯、钙、血糖检查均正常。予齐拉西酮治疗，起始剂量40mg/d，2周后加至120mg/d，病情好转。入院第19天午休后突然不能起床，四肢只能在床上移动。查体：神志清楚，双上肢肌力III级，双下肢肌力II级，肌张力降低，双侧腱反射显著减弱。急查血钾2.39mmol/L，血糖6.7mmol/L，余电解质正常。心电图示I度房室传导阻滞，T波低平，出现U波。考虑为低血钾性麻痹，齐拉西酮量减至40mg/d。同时予10%氯化钾10ml口服3次/d及10%氯化钾10ml静滴1次/d，第2天患者症状缓解，第3天肌力完全恢复正常，第4天后停用氯化钾，复查血钾4.22mmol/L。入院第37天再次出现已上肌无力症状，血钾2.40mmol/L，血糖6.8mmol/L，停齐拉西酮改用舒必利治疗后未再出现低血钾现象。本例患者首次发病单用齐拉西酮治疗，2次发生低血钾麻痹，排除患者个人低血钾病史及家庭周期性麻痹病史，故可认为患者2次低血钾均为齐拉西酮所致。 |
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发表于 2013-12-2 10:06
