青年男性，分手后情绪欠佳？

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患者男性，32岁。主因与女友分手后情绪低落就诊。

现病史：患者与相处4个月的女友分手感到心情压抑，到精神科门诊寻求治疗。患者是一名时尚摄影师，女友是模特，女友与另一位摄影师签约后两人分手。患者认为女友嫉妒他的名气，不愿为他做出牺牲，不理解他的事业。而女友则认为他们的关系不能再发展了，并埋怨他只关心自己。患者则抱怨女友太依赖自己，需要花费很多时间和精力。患者与前女友在一个时装发布会上相遇，两人最初的关系“非常好”。患者认为“她理解我是什么样的人，认为我的工作对时装行业有多么重要”。开始两人长时间讨论摄影观点及其对现代时装的影响。患者描述在他们俩约会期间，他的女友是“业内最优秀的人物”，但对女友不能运用自己的名望感到懊悔，称对他们关系的恶化不负任何责任。患者叙述自从和女朋友分手后，感到悲伤和空虚，“就像生活中少了些什么”。入睡困难，早醒，每晚只睡4—5个小时，无精打采，疲劳。尽管对很多活动缺乏兴趣，但他仍坚持锻炼和参加社交活动。自述与他人关系相处不好，容易和同事们发生矛盾。为此他频繁更换工作，目前已经是第4份工作了。患者叙述有时感到精力充沛，富有想象力。在这个期间，他虽然能干，活动多，却不会有冒险或过分寻求快乐的行为。患者承认10年多来有间断使用{MOD}史，自从与女友关系结束后{MOD}使用量增加，否认有卡可因应用的法律问题，“我不像那些***者，我只用鼻吸，增加我的创造力，使我舒服。”

既往精神病史：患者早在结束某家重要杂志的工作后，开始接受精神科治疗，目前已经治疗3年。他对医生的最初感觉不错，很感激医生给他表达感受的机会。但当医生开始讨论他的防御机制时，他感到很不舒服，仅仅2个月后就结束了治疗。1年前，患者按社区医生的医嘱服用舍曲林（50mg／天），服药后感觉效果不大，6个月后自行停用舍曲林治疗。社区医生督促他去看精神科医生。患者讲述自己是一个具有远大抱负，为成功而生的人，在父母经常争吵的混乱环境中长大。父亲酗酒后，表现“前1分钟还是温和的，后1分钟就暴跳如雷”，父母从不给他足够的关爱。患者在高中和大学表现优秀，专业摄影、大学功课都得到了很高的评价。目前是一个有造诣的摄影家，但导师批评他不愿接受别人的意见，对建设性的批评抱有敌意。同事们都指责患者是太爱表现自我的人，总想成为别人关注的中心。

精神状况检查：患者衣着讲究，头发梳理整齐，指甲修剪得很细致，身材瘦小，体格健康。面谈时，患者开始关心精神科医师的***，仔细检查墙上的行医***。对医生的疏导耐心倾听，并告诉医生他期待治疗以外的东西并“满足他的特殊需求”。整个会谈中，患者一直保持着很好的目光交流，检查合作，谈话语速、节奏、音量适中，但有时装腔作势。自述心境“低落”，表现情绪恶劣。情感反应协调。当谈到前女友问题时，他变得明显烦躁和气愤。患者否认任何思维内容障碍，但他经常幻想处罚那些背叛他的人。否认有知觉障碍和**及杀人观念。意识清晰，定向力准确，认知功能无障碍，但对自己行为的本质及其对他人的影响缺乏自知力。

问题
1、需要考虑的疾病分类学诊断？
2、治疗？

诊断
1、自恋型人格障碍
2、单/双相抑郁？
3、{MOD}有害性使用

讨论

自恋型人格障碍的特点表现为：过度膨胀自我意识，对他人缺乏感情移入。自恋型人格障碍的临床人群患病率为2%～16%，据流行病学调查显示，普通人群患病率不到1%。父母是自恋患者的儿童，可能会发展为对权利和自我价值的非现实感，发展为自恋型人格障碍的风险增加。大多数关于自恋型人格障碍的理论研究，局限于精神动力学的观点。但最近精神生物学的研究中有关自恋型人格障碍病因学的探讨给了我们新的启示。精神生物学模式认为，人格由几个关键部分组成，其中最主要的是气质和性格，通常认为气质是遗传性的，构成情感的核心。在儿童早期气质特征就显现出来，并且影响他们对某些外部**的反应。气质特征在3～4岁时开始稳定，且能预测以后的人格特征。性格不仅由遗传决定，而大部分是由文化、社会环境和对个体偶然事件所决定的。性格直接决定了我们如何看待自己，如何与外部世界相互作用。按照Cloniger的观点，“气质决定于个体的表现，反过来性格改变个体的内涵，因此所有经验和价值取决于气质和性格”。特殊的气质是否会导致人格障碍，其中性格是最重要的因素。

精神动力学描述的人格观点与精神生物学是相似的，但其主要是基于弗洛伊德心理结构的三部分，这种结构包含着弗洛伊德本我、自我、超我和自我防御机制的观点。精神动力学观点是根据自我能量和防御机制描述的性格。自我能量定义为一个人对内外环境**有意识的反应，而防御机制是保护自我免于心理冲突引发焦虑的无意识反应。精神动力学理论认为，机体适应方式的人格发育和结构，如果在发育期间受到干扰，就会发生人格障碍，或像Kemberg描述的那样，可能导致“边缘性人格结构”。这种边缘人格结构理论是所有人格障碍的共同特征，包括自恋型人格障碍。边缘人格结构的观点有助于解释人格障碍的重叠症状。对于自恋型人格障碍，这种边缘性人格结构会导致自尊感发育不良，增加了个体脆弱的易感性。相应的，个体会出现适应不良行为，并使用不成熟的防御机制来保护脆弱的自尊。这种行为在患者看来是正常而充分的（自我和谐性），突出表现在总是想改变环境，而不是改变自己（外向型态度）。

本例患者诊断为自恋型人格障碍是基于患者的夸大、需要赞美、缺乏移情等人格特点，这些人格特点存在于患者生活的许多方面。这是—种持久性的行为模式，在人际关系和处事态度中表现出来。尽管患者的自知力有限，但他的行为引起了显著的主观烦恼，并明显影响了职业功能（见下表详细介绍）。

DSM-IV-TR诊断标准与病例表现的比较

在精神动力学文献中，关于自恋型人格障碍的临床特征有两种主要的观点。Kernberg描述了一种不易察觉的自恋患者，他们设法剔除别人的***，用自己的成绩去吸引别人的关注，通过这种方式来保护自己脆弱的自尊心不受伤害。这种隐蔽型自恋患者适用于DSM-IV-TR的标准。Kohut描述了另外一种自恋患者，他们通过回避潜在的有害的环境来保护他们的自尊。通过密切观察他人的行为，从而决定自己怎么做，这种谨慎观察环境的方法帮助他们避免暴露自己的弱点。他们可能会表现得很平静，很谦逊，经常通过幻想来满足自恋的需要。这两种类型虽然在DSM-IV-TR里没有重点强调，但值得注意的是，他们共同的特征是都需要保护自己脆弱的自尊心。

鉴别诊断也十分重要，因为许多人格障碍与自恋型人格障碍很容易混淆。反社会型、表演型以及边缘型人格障碍都属于戏剧型和情感人格组，常与自恋型人格障碍症状重叠。反社会型人格障碍患者也可以表现利用别人，缺乏移情等现象，但是他们不像自恋型人格障碍那样不顾一切寻求关注，而且典型患者都有犯罪行为史。表演型人格障碍患者迫切想成为大家关注的焦点，但他们并不过分夸大自己，比起自恋型患者更富于表演色彩。边缘型人格障碍患者的特点具有破坏性、不稳定的自我形象，人际关系不良，情绪易变。自恋型人格障碍患者比边缘性患者要稳定得多，他们没有自伤行为，自始至终保持稳定的自我形象。自恋型人格可以忍受环境和人际关系的改变，而且从不自暴自弃，而边缘型人格障碍患者则恰恰相反。

抑郁症、双相障碍Ⅱ型以及物质滥用与自恋型人格障碍也有一定联系。如上述患者就符合重性抑郁症的诊断标准，也很可能存在{MOD}滥用。轻躁狂与自恋型人格障碍的鉴别仍然是个问题，二者都表现夸大，但轻躁狂的患者有明显的情绪循环周期，他们的情绪会在躁狂发作和轻躁狂发作、抑郁发作或恶劣心境之间转换。

自恋型人格障碍的治疗在临床上是一个很棘手的问题，尽管40岁以后患者的症状有所减轻，但通常病程都是慢性的甚至终生存在。关于药物治疗是否有效意见不一，但是药物可有效地控制伴发焦虑状态和心境共病问题。领悟-定向疗法和认知行为疗法是有益的，但是没有证据表明二者孰优。对于这类患者来说，因为缺乏自我的力量和自知力，让他们放弃这种不良的应对行为和自我防御的机制是很困难的。尽管如此，建立一个稳定的治疗方案相当重要，治疗者们应该积极面对这个问题。

临床要点

1、DSM-IV-TR描述了一种忽视型自恋性患者，但也存在警觉/敏感型自恋患者，这两种类型可能表现为自恋特质谱的两个极端表现。
2、自恋型人格障碍总是存在保护脆弱自尊感的夸张表现，可与其他人格障碍加以鉴别。
3、各种心理治疗虽然对自恋人格障碍治疗有限，但应避免支持性心理治疗，因为这种治疗往往会加重患者不良适应的应对方式。