头痛查因（答案已发 见六楼）

冷*

头痛查因
患者，男，47岁，建筑工人
主诉:突发头痛7小时余
现病史:患者7小时前正在工地上从事体力劳动时，突发头痛，为前额部持续性闷痛，程度中等偏重，不向其它部位放射，无头晕、恶心、呕吐、抽搐、发热等症，不伴胸痛、胸闷等症状，休息后不缓解。即赴当地诊所，测血压示:160/110，予降压、扩脑血管等治疗无效，自行来诊。发病来精神尚可，饮食及二便正常。
既往史:体健，否认高血压、冠心病、糖尿病史。既往无类似发作。
个人史、婚育史、家族史:无特殊。
                          体检
      T正常  P78  R18  BP160/100
    神志清楚，精神尚可。步入诊室，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，表浅冻巴结未触及肿大。头颅无异常，双侧眼压手测正常，瞳孔等大约2、5mm，光反射灵敏，鼻通畅，上颌窦区无压痛。鼻唇沟正常，仲舌居中，双耳听力异常。颈软，颈椎无压痛。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律78，律齐，无杂音。腹软，平坦，肝脾未触及。四肢肌力肌张力正常，双下肢巴氏征阴性。

这个是冷丁昨晚接诊的一例急诊。
问题一，常见的头痛病因有哪些？
问题二，该病人最需要注意的是什么？
问题三，该病人最可能是什么病？需做哪些检查？
该病人为已**。

o****7

冷丁老师的病例从来都是出人意料的，抱着学习的态度试着回答冷丁老师的问题，错漏之处请多指正
   一、常见的病因：
      1、继发性：
       1）头部软组织病变：如外伤、感染、肿瘤等；
       2）颅骨病变：同上；
       3）颅内病变：如脑血管意外、颅内占位、病毒细菌寄生虫感染；
       4）脑脊液循环通路、压力、容量改变；
       5）眼源性：如青光眼、结膜炎、眼外伤等；
       6）耳源性：常见的中耳炎、听神经瘤等；
       7）鼻源变：如鼻窦炎、空鼻综合征、鼻咽癌等：
       8）口腔内病变：如牙髓炎、口腔溃疡等；
       9）全身性疾病、内环境紊乱：如高血压、消耗性疾病、贫血等；
       10）药源性：如硝酸甘油、消心痛等；
（还有很多，一下记不起来了，呵呵）
      2、原发性
       1）偏头痛；
       2）丛集性头痛；
       3）紧张性头痛；
       4）颈源性头痛；
       5）三叉神经痛（这个一般归于额面部疼痛，但因第一支分布区域在眉弓以上，故在此描述一下）
       二、该患者需要注意：
      1、过劳；
      2、酗酒；
      3、强光、噪音**；
      4、情绪激动；
      5、少吃含**、酪胺、谷氨酸的食品
     三、最可能的诊断：偏头痛
       依据：
      1、中年男性，劳累后发病；
      2、部位：双侧额部；
      3、性质：钝痛，很可能为胀痛、搏动样疼痛，如为紧箍痛往往会描述针扎样；
      4、持续时间：7小时；
      5、程度：中~重度；
      6、加重缓解因素：休息后不能缓解，不知上下楼梯、跑步会否加重；
      7、伴随症状：无；
      8、治疗反应：对降压、扩管治疗无效：（关于这个我其实更愿意理解为疼痛引起的血压反应性升高，临床上很多见）；
     鉴别诊断就不细说了，主要是没找到原发病灶，发病7个小时，没有有意义的阳性体征，不能归因为其他疾病；
       四、进一步检查
      1、ct或mri除外颅内病变；
      2、tcd、脑电图、血常规；查看一下入颅血管腔径及流速、除外一下癫痫、感染性疾病等；
      3、脑血管造影：这个，放在最后一步吧；
      4、体查：可按压一下双侧颞浅动脉或颈动脉，看头痛有无减轻；
呵呵，啰里啰唆说了一大堆，还望冷丁老师指正，很期待你的最后诊断。

冷*

回复 2# ou1977


   不愧是疼痛专业，考虑够全面。佩服。该病人较特殊。

冷*

对降压、扩管治疗无效：（关于这个我其实更愿意理解为疼痛引起的血压反应性升高，临床上很多见）

对，这个很重要。一般的血压高170/100不至于引起比较重的症状，也就是，构不成急诊的要素。

d****f

回复 4# 冷丁


       前额部持续性闷痛,见过鼻窦炎中耳炎等引起的，还有酒后引起的。双耳听力异常，是先天耳聋，中耳炎？还是工地暂时爆震伤?没有进一步的资料？

冷*

公布答案吧:蛛网膜下腔出血。
当时冷丁也没想到。但是有一点，还是引起了冷丁重视，四十多岁的大劳力，谁会没个头痛脑热啊，肯定是与既往不一样。急诊有句话:以往从来没有过的疼痛，当引起重视。
本来冷丁的CT只想做个排除出血诊断，不料逮住了一条大鱼。

o****7

呵呵，这个病人的头痛性质不太一样，也没进行性加重、没有局灶神经系统症状等伴随症状，没辅查等情况下接诊医生确实有点难判断，所以说短时间发生的中~重度头痛病人还是常规做个ct或mri安全点，学习了，鲜花奉上！

x****n

感谢冷老师的病例，给了我们很好的学习机会。
先看了冷老师的答案，后才细看病历描述，从中努力寻找SAH的提示：“正在工地上从事体力劳动时，突发头痛，为前额部持续性闷痛，程度中等偏重”。
回顾一下曾经遇到过的单纯头痛，来诊时没有局灶神经体征的，至少两例，第一例在修理汽车时突发头痛，在查CT时昏迷，半小时后呼吸停止；另一例在洗澡时突发头痛，也是在查CT时意识水平下降，收住院后，约6小时后死亡。后来因头痛来看急诊的，一律CT常规筛查。
还有一例是每次便秘排便困难时都突发头痛，随后可自行缓解，因多次发作，就做了DSA检查，结果是脑动脉瘤。
综合以上各例，可否归纳成：劳力时诱发头痛，小心脑动脉瘤；若疼痛持续不缓解，小心SAH。

冷*

感谢冷老师的病例，给了我们很好的学习机会。
先看了冷老师的答案，后才细看病历描述，从中努力寻找SAH的提示：“正在工地上从事体力劳动时，突发头痛，为前额部持续性闷痛，程度中等偏重”。
回顾一下曾经遇到过的单纯头痛，来诊时没有局灶神经体征的，至少两例，第一例在修理汽车时突发头痛，在查CT时昏迷，半小时后呼吸停止；另一例在洗澡时突发头痛，也是在查CT时意识水平下降，收住院后，约6小时后死亡。后来因头痛来看急诊的，一律CT常规筛查。
还有一例是每次便秘排便困难时都突发头痛，随后可自行缓解，因多次发作，就做了DSA检查，结果是脑动脉瘤。
综合以上各例，可否归纳成：劳力时诱发头痛，小心脑动脉瘤；若疼痛持续不缓解，小心SAH。
xzp_dragon 发表于 2013-11-10 22:07

                               
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    斑竹老师的总结很精彩。对于脑出血致头痛问题总结了不少，但头痛与出血的关系最近虽有所思考，奈何牵涉疾病太过庞杂，尚没理出一个思路。

冷*

就自发性脑出血来说，一般均先存在脑血管的病理性改变。而依据出血的部位不同，也就分为了二种病:一、脑出血，因为出血部位在脑实质的滋养血管，小而细，所以它的出血一般局限在破口周围，而破裂内因主要是动脉硬化，（外因不用说，就是高血压），其次也有其它，象动脉瘤、动脉炎、动静脉畸形、脑梗后出血等等，但占比例较小；二、蛛网膜下腔出血，属尚未进入脑实质部分的供养血管，大而粗，故而动脉硬化等等这些因素相对对它影响要小一些，大多破裂原因是动脉瘤，占80%，出血后迅速进入脑池，较凶险，少量出血的话，被脑脊液稀释，CT检查不容易发现，易造成漏诊；大量出血时，第一**脑膜，第二引发颅压增高。上述病人症状很不典型，大约与出血量有关系，闲的时候拍上该病人的CT片，大家直观了解一下。
具有神经定位体征的头痛，高度怀疑脑出血；但无定位体征的头痛较复杂，但运动、生气等绝对是我们向蛛网腹下腔出血考虑的一个理由。

g**e

谢谢丁老。对基层的我太重要了

利***8

但无定位体征的头痛较复杂，但运动、生气等绝对是我们向蛛网腹下腔出血考虑的一个理由。学习了。

g****5

这个结果太意外啦，我也曾经在以“眩晕.头痛”为表现的蛛网腹下腔出血这个病上栽过跟斗