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[糖尿病] 糖尿病肾病治疗新方法

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发表于 2013-9-28 15:03 | 显示全部楼层 |阅读模式

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糖尿病肾病治疗新方法

作者:
M.C.Thomas 来源:国际糖尿病

内容概要:糖尿病的长期并发症——慢性肾病(CKD)可潜在增加治疗费用,加剧患者经济和健康的双重负担。预计约有25%~33%的1型糖尿病患者和半数2型糖尿病患者最终可发展至CKD,这严重影响了患者的生活质量,显著增加其发病率并提高了早亡的发生风险。  MerlinC Thomas
澳大利亚Baker心脏与糖尿病研究所

  糖尿病的长期并发症——慢性肾病(CKD)可潜在增加治疗费用,加剧患者经济和健康的双重负担。预计约有25%~33%的1型糖尿病患者和半数2型糖尿病患者最终可发展至CKD,这严重影响了患者的生活质量,显著增加其发病率并提高了早亡的发生风险。事实上,绝大多数糖尿病死亡与CKD相关。此外,糖尿病肾病患者的心肌梗死和卒中发病率是非肾病糖尿病患者的10倍。因此,对糖尿病肾病患者进行疾病预防与管理所带来的整体利益远超过简单减少终末期肾病发病率所获得的利益。

  目前,糖尿病CKD患者的治疗策略主要集中在积极控制血糖、血压和利用血管紧张素转换酶抑制剂(ACE)和/或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)等药物控制RAS系统等方面。近来的证据表明,目前的治疗策略效果明显。例如,在ADVANCE研究中,强化血糖控制和降压的联合治疗可降低一半以上的新发蛋白尿。在STENO-2试验中,160例2型糖尿病合并微量白蛋白尿患者随机接受了标准糖尿病护理(常规治疗组)或强化治疗(强化治疗组)。强化治疗方案包括适当的饮食,运动,戒烟,使用ACE阻滞剂和抗氧化剂进行高血糖、高血脂、高血压的强化治疗。结果显示,强化治疗组有17例患者出现大量白蛋白尿,而常规治疗组为31例患者(RR:0.39,95%CI:0.17~0.87,P=0.003)。遗憾的是,真实世界中,仅少数患者能获得综合强化治疗,肾病的发病率仍持续升高。即便如此,这些研究证据也将推动医护人员和患者进一步落实强化治疗的应用。同时,尽管采用了最佳的治疗方案,仍有半数患者进展至CKD。倘若糖尿病及其并发症流行,仍需制定新的治疗模式。

  当前已经明确,导致肾功能下降的可能不仅仅是治疗药物,还应包括给药方式。医生-患者互动这一传统的西医治疗模式已经发展至一定程度。包括社区基础护理、护士开具处方和护士门诊在内的新的治疗模式已被证实能够为糖尿病,尤其是CKD患者提供额外的临床获益。新型治疗模式并非寻找新的药物,而是采取新的方法以确保能持续为患者提供当前有效、正确的综合治疗,实现更佳的治疗效果。

  许多用于治疗其他疾病的“老药”正在探索其用于预防糖尿病肾病的新适应症。通过追踪“老药”的使用记录,这些药物可能会成为“新一代”糖尿病CKD的防止药物,如非诺贝特、5型磷酸二酯酶抑制剂,sevalemer和维生素D。虽然目前每种药物都可针对糖尿病某一方面进行治疗,但人们同时也在探求这些药物更广泛的治疗指征研究最为深入是吡非尼酮,一种治疗特发性肺纤维化的抗纤维化剂。

  此外,特异性治疗糖尿病肾病的新型药物也正在研发。研究最多的是甲基巴多索隆,一种口服抗氧化的炎症调节剂,目前已经开展大型III期临床试验。甲基巴多索隆可通过调节关键转录因子来控制内源性抗氧化剂的表达和NF-κB等促炎症转录因子的介导。最近试验报道称甲基巴多索隆可改善糖尿病肾功能不全患者(eGFR20~45ml/min)的肾小球滤过率(GFR增加约10ml/min)。倘若能得到大规模试验的安全验证,那么该药至少可将患者开始接受透析治疗的时间延迟若干年。

  糖尿病肾病治疗的另一个靶点是纤维化——肾病进展的最终通路。针对CTGF/CCN2、PDGF和TGF信号物的抗纤维化药物正处在研发阶段。抗纤维化药物曲尼司特已在日本被批准用于糖尿病肾病的治疗。然而由于该药的使用范围不可能扩大,当前正在研发更有效的曲尼司特类似物,其可能有更广泛的适用范围。

  RhoA是一种GTP酶,在张力纤维形成和细胞骨架重建过程中的作用不可或缺。RhoA可活化丝氨酸/苏氨酸特异性蛋白激酶ROCK(RhoA激酶,P160),该酶是糖尿病肾病许多关键病理介质(包括TGF-β1,血管紧张素II和晚期糖基化终产物[AGEs])的一个重要信号传导因子。许多ROCK抑制剂包括Y27632和法舒地尔也正研发。

  血管活性肽内皮素-1(ET-1)具有血管活性,可促进血管纤维化和导致炎症发生,在糖尿病肾病进展性肾功能损伤中发挥着重要作用。近期的临床研究显示,口服活性ETa受体拮抗剂avosentan可对肾脏起到保护作用:接受ACE抑制剂治疗的糖尿患者加用avosentan可降低尿白蛋白排泄率,但同时avosentan也可显著加重患者的体液负荷和充血性心力衰竭。其它的选择性内皮素受体拮抗剂也正在研究中,研究者希望新药物可具有更少的副作用及更好的肾保护功能。

  最后,炎症治疗仍是糖尿病肾病治疗中一个重要的“易被忽略”的靶点。已有一些抗炎药物接受了糖尿病肾病治疗研究,这些药物包括原本用于治疗哮喘和慢性阻塞性肺病(COPD)等呼吸道疾病的非特异性磷酸二酯酶抑制剂己酮可可碱;高选择性3-型磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑以及可抑制单核细胞趋化蛋白-1表达的吲哚衍生物宾达利(Bindarit)。但很遗憾,这些药物尚不能“治愈”患者,近期也不会替代标准治疗,最多只能被逐渐加入到目前的治疗方案中。当前预防糖尿病肾病的唯一措施是预防糖尿病本身。

发表于 2013-10-8 06:12 | 显示全部楼层
抗氧化剂有那些?举例?谢谢
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