T管引流治疗食管癌术后颈胃坏死3例

老*树

食管癌术后颈胃坏死是食管癌术后一种较严重并发症。我们曾在食管旷置术后二期颈部食管重建术中发现，颈部缺损食管黏膜已再生食管周径三分**，所以认为食管胃黏膜可缘支持物（胃管等）爬行生长。据此2003年9月至2010年12月我们采用T管引流法治疗食管癌术后颈胃坏死患者3例，取得了良好效果，现报道如下。

资料和方法

食管癌术后颈胃坏死患者男2例，女1例；年龄51-78岁，平均63.7岁。首次手术均行左颈、右胸、腹三切口胸骨后径路胃食管左颈吻合，病理均为食管中、上段鳞状细胞癌，病理分期T1-2N0-2M0。第一次术后7～12天经颈部原手术切口清创确诊颈胃坏死。坏死之胃壁组织薄如纸、颜色苍白，有特殊的**臭味，食管与胃缺损口较大，漏出物量多。其中1例胃食管全脱开，相距约4cm，颈部切口炎症反应重，因引流及时患者全身中毒症状较轻。3例均行颈部T管引流，T管上极向近端通过吻合口约1cm、下极通过坏死之胃组织达胸腔胃内、侧管经颈部切口引出接负压引流。完全敞开颈部切口，充分引流，以防胸腔和纵隔感染，同期置鼻空肠营养管。术后常规抗感染、抑酸、抗胃食管反流、调整内环境及经鼻空肠管肠内营养等治疗，病情稳定后带T管出院调养。T管引流后间断经口饮灭菌生理盐水，再从T管及漏口直接引出，借以冲洗吻合口局部。一般术后4周T管造影及胃镜检查，观察疗效。T管引流后l周、4周造影（76%泛影葡胺）及1个月后吻合口鼻胃镜检查典型图像见图1～3。

结果

2例T管引流后4周行食管造影见食管-胃连续性良好，拔除T管；1例放置T管8周。T管引流后1-3个月每月复查胃镜，2例胃镜顺利通过，无明显狭窄；1例狭窄，胃镜扩张3次治愈。

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讨论：随着增加食管切除长度和彻底清除区域淋巴结，以延长食管癌患者术后生存时间观念的普及，颈部胃食管吻合手术例数也在逐年增加，随之其相关并发症也有增多。以往对颈胃坏死认识不足，常易按吻合口漏处理。颈胃坏死应与吻合口漏鉴别：颈胃坏死多发生在第一次术后6-8天，颈部切口敞开后有坏死胃壁从切口脱出，坏死部分失去活性，颜色灰暗，有坏死组织的特殊**腥臭味，漏出物量多；吻合口漏的组织缺损口小，漏口边缘胃组织血运良好，漏出物量较少，无臭味。

颈胃坏死原因：胃游离过程中操作粗暴造成损伤，分离结扎胃网膜右动脉太近，容易诱发血管痉挛，甚至血栓形成或诱发胃壁血肿，术中或术后血流动力学不稳定引起血管内皮细胞损伤，胃远端循环障碍；胃上提过高，张力大，血管腔变细，血流减少；上提胸胃采用胸骨后径路患者，胸廓上口小、胸骨柄后倾挤压胃底；术后胸胃扩张、咳嗽、呃逆影响颈胃血运等。颈胃坏死是局部或整体的胃壁缺血性改变，应对消除颈胃坏死原因的各环节加以预防，如：游离胃时动作轻柔，严格保护好网膜右血管，朐廓上口和食管床隧道要宽敞，必要时可切断胸锁乳突肌胸骨头以扩大胸廓上口，颈部胃与周围固定时避免缝针太深，以免刺破血管形成血肿，术后要维持有效的胃减压等。

颈胃局灶坏死的一般治疗是清除坏死部分的胃组织、充分引流、抗感染及营养支持，若并发纵隔、胸腔内瘘时按胸内食管胃吻合口漏治疗，采用“三管一禁”即胸管、胃管、营养管及禁食。目前国内未见T管引流治疗颈胃坏死的报道。我们曾处理1例外伤性食管中段破裂患者，在一期食管旷置术后3个月行二期颈部食管重建时，发现已离断黏膜层的颈部食管其黏膜已再生食管管周径三分**，并结合胆道T管引流和国外T管引流治疗胸部食管胃吻合口漏的经验，因此尝试采用T管引流治疗颈胃坏死。本组结果证实T管引流治疗颈胃坏死成功的原因，可能是食管和胃黏膜缘支持物（T管）爬行生长最终汇合形成完整的食管胃黏膜。

T管引流治疗颈胃坏死方法简便，可在脱离的有活性的食管黏膜和胃黏膜之间提供一个通道和支持，且侧管持续负压引流，使唾液大部分经T管流出，能明显减轻颈部伤口污染，方便颈部伤口护理，加速颈部切口的愈合，加上颈部切口引流同时能减轻胸腔及纵隔感染；另外T管引流后无需放置鼻胃管，患者耐受、依从性好，不易发生肺部感染。采用T管引流对颈胃坏死治疗，可避免二次手术，同样达到消化道重建的目的，因此T管引流是一种