积重难返：恶性高血压撞你没商量

郁***孙

摘自：《高血压病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版

一、中年男性，因癫痫发作被送急诊
患者男性，48岁。主因癫痫发作，由家人送至急诊科就诊。患者已昏睡24h，并难以唤醒，呕吐数次。自癫痫发作患者意识未再好转。其妻发现患者右侧肢体无活动，认为其患了卒中。患者嗜睡，不能提供更多病史，尤其妻代诉。患者近日感觉头部钝痛、视物不清。

二、高血压及不规则服药史是惟一线索
既往有高血压病史，服用2~3种抗高血压药物，但已于1周前停药；无癫痫病史。

体格检查：T36.0℃，P104次/min，R20次/min，BP245/130mmHg。一般状况：发育良好，轻度嗜睡。胸部：两肺底可闻及啰音。心血管：心动过速，S1正常，S2亢进，可闻及S3，在胸骨右缘可闻及Ⅱ/Ⅵ收缩期杂音，不向颈部传导。颈静脉压轻度升高，桡动脉和足背动脉搏动存在。四肢：双下肢远端水肿。神经系统：失语，瞳孔反应迟缓。右侧偏瘫，偏身感觉障碍。颅神经正常。右侧深部腱反射亢进，左侧正常。眼底镜检查：有动静脉交叉征，可见铜丝征和视**水肿。

实验室检查：白细胞9,300/μl，分类正常，血红蛋白13g/dl，红细胞比容39%，血小板220,000/?l。电解质正常，血糖正常，肌酐23mg/dl，尿素氮12mg/dl，PTT36s，PT14s，CK350U/L，CKMB1.1ng/ml，肌钙蛋白I0.15。尿常规：蛋白（++），有大量血细胞，红细胞25个。尿药物检查：阴性。心电图：正常窦性心律，左心室肥大，胸前导联ST段压低。胸部X线检查：肺血管影增粗，有轻度肺水肿，心影轻度增大。头部CT：可见左侧丘脑中度大小血肿，周围水肿明显，无中线移位和脑疝。患者到急诊科后立即给予静注硝普钠。

三、严重高血压伴癫痫发作的患者应考虑什么诊断？

恶性高血压伴急性靶器官损伤

郁***孙

四、分析与讨论

很明显此患者患有恶性高血压和出血性卒中。重度血压升高通常分为两类，即高血压急症（hypertensiveemergency）和高血压次急症（hypertensiveurgency）。其区别在于是否有靶器官损伤的症状和体征。高血压急症是指血压升高伴靶器官损伤，靶器官损伤可波及大脑、心脏或肾的循环。高血压次急症是指血压严重增高，但无靶器官损伤的证据。高血压急症需要更立即的治疗以预防靶器官进一步损伤。这位患者表现为伴神经系统损伤的高血压急症。恶性高血压（malignanthypertension）属于高血压急症，为重度血压升高伴有急性神经系统器官损害，表现为视**水肿或神经系统局灶受损。

卒中定义为累及血管系统的、导致脑部特定区域血流减少，并造成神经系统损害的任何损伤。在美国，卒中是导致死亡的第三位原因，也是成人致残的主要原因。每年有近100万人发生卒中，其中80%是缺血性卒中，20%是出血性卒中。高血压、应用{MOD}、抗凝、肿瘤、动静脉畸形、淀粉样变、动脉瘤破裂均为发生颅内出血的危险因素。高血压是颅内出血的最常见原因。高血压患者发生颅内出血的危险是血压正常者的2倍以上。不适当的或中断长期对高血压患者的抗高血压治疗均可引起严重后果，该患者就属于这种情况。

高血压急症的病理生理学基础涉及重要器官血管床的自动调节改变。正常情况下，血压下降时血管扩张，以维持重要器官血液{MOD}。当血压升高时，血管收缩。这种自动调节机制仅当血压在特定范围内才能发挥作用。当血压升高超过其自动调节能力时，血压继续升高则引起反应性血管扩张。这一过程由纤维蛋白样坏死介导并引起血管内皮损伤，导致血管通透性增加。在血压急剧升高时，血脑屏障受到破坏，使血液渗透到周围组织而继发出血。高血压性脑出血发生在脑内主干动脉所发出的穿通动脉范围内。据出血部位表现出相应的神经病学损害。脑损伤及相应的症状与出血周围区域水肿有关。这种水肿使颅内压升高，并导致视**水肿。

当患者出现重度血压升高时，需要立即确定是否有急性靶器官损伤，以对高血压急症和高血压次急症进行鉴别。详细的病史和体检有助于其鉴别诊断。正如本例患者，神经科急症患者常有严重头痛、呕吐、意识水平下降、嗜睡、昏迷、癫痫发作、颈部强直或脑膜**征。对有这些表现的患者应该进行全面的神经系统检查，包括通过眼底镜进行眼底检查。对于有视**水肿

郁***孙

六、知识拓宽

历史背景：1914年，由Volhard和Fahr首次提出恶性高血压（malignanthypertension，MHPT）概念，MHPT是指以重度高血压（DBP＞130mmHg）及合并有眼底视网膜水肿（III级眼底病变）和出血渗出和/或双侧视**的水肿（IV级眼底病变）为表现的临床综合征。

诊断

1.恶性高血压诊断标准：以往文献强调MHPT病人必须具备DBP＞130mmHg和KWIV级眼底病变，而将KWIII级眼底病变的病人诊断为急进性高血压。目前，不再区分，只要病人具备以下两个条件，即可诊断：①血压急剧升高达DBP＞130mmHg；KWIII级眼底病变和/或KWIV级眼底病变。
2.恶性高血压诊断线索：①病人的血压急剧升高，DBP＞130mmHg；②高血压病人短期内出现视物模糊者；③高血压合并肾功能损害者；④表现为急进性肾炎综合征者。
3.恶性高血压诊断思路：①是否MHPT?对临床上可疑病例，首先应根据MHPT的恶性高血压诊断标准判断能否诊断MHPT。②是原发性还是继发性MHPT?对于突然发生MHPT（尤其是青年人），高血压伴有心悸、多汗或乏力症状，上下肢血压明显不一致，腹部腰部血管杂音或肾脏影像学检查发现双侧肾脏长径＞1.5cm的病人应考虑继发性MHPT的可能性，需进一步检查以鉴别。原发性高血压和肾实质性高血压是MHPT的最常见病因，二者预后和处理不尽相同。③肾功能诊断，根据肾功能分期标准进行诊断。④有无心脑血管并发症。

治疗

卒中患者应何时启动降压治疗呢？

急性期降压应谨慎。服用降压药物的患者在发病24h可恢复降压药物治疗，未服用降压治疗的患者发病1周启动降压治疗。接受溶栓的患者，应使收缩压低于185mmHg、舒张压低于110mmHg；对于未溶栓患者，收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg时需考虑降压。2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南中指出：对于溶栓患者，应使收缩压220mmHg或舒压>120mmHg可予以谨慎降压治疗。有高血压病史且正在服用降压药物，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。几类降压药物均有循证医学证据，降压益处主要来自降压本身，同时应考虑年龄、血压变异性、动脉粥样硬化、吸烟、盐敏感性、高同型半胱氨酸、高尿酸、颈动脉狭窄、靶器官等因素，个体化选择单药或联合用药，力求血压平稳达标

踏**痕

回复 3# 郁闷的小孙


    非常不错的病例，{MOD}！！！

l****0

回复 4# 踏雪无痕


    高血压危象以收缩压增高为主。症状多以头痛，呕吐，视力模糊及交感神经兴奋的症状心悸，出汗，手发抖面色苍白为主，高血压脑病可发生抽搐，昏迷。虽可发生抽搐，但神经系统定位体征并不相似与脑卒中明确，本例还是考虑血压增高出现出血性脑卒中，有引起血压反射性进一步增高。可以先使用甘露醇，缓解脑细胞水肿症状。用静脉降压药控制收缩压在160-180mmHg,舒张压降至约100mmHg,

d****7

好文章，这个得好好学习学习