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[颅脑损伤] 不该保守治疗的颅脑损伤病人保守治疗的结果!

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发表于 2013-6-26 00:14 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 kdwk2006 于 2013-6-26 00:18 编辑

一般情况:患者男性,44岁,农民。

简要病史:主因车祸伤及头部、左肩部致意识不清31小时于2013-06-05 18:30入院。缘于入院前31小时车祸致头部、左肩部外伤,当即头部、左外耳道出血,头痛、头晕,恶心无呕吐,左肩部疼痛,活动稍受限,无意识不清、无大小便失禁、无抽搐,在当地未做特殊处理,急来我院。X线示:左锁骨骨折。头CT示:右侧颞顶部急性硬膜下血肿,蛛网膜下腔出血。以“急性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨折、头皮擦伤、头皮血肿、左侧锁骨骨折”于2013-06-04 13:00收住我科。入院后给予重症监护、降颅压、预防感染、改善脑代谢及支持治疗。于入院后4小时复查头颅CT提示左侧硬膜下血肿,中线向右移位。于2013-06-05晨8:30患者出现嗜睡,双侧瞳孔不等大,左:右=3:3.5毫米,向家属交代患者病情危重,出现早期脑疝征象,应急诊开颅手术,家属拒绝手术治疗。于11:00患者双侧瞳孔不等大,左:右约2.5:4.5毫米,右侧对光反射迟钝,左侧肢体肌力Ⅳ级,肌张力不高,双侧巴氏征阳性。患者出现脑疝,需急诊手术,向家属交代,表示理解,要求到上级医院进一步诊治,遂患者自动出院。患者出院后转至市级医院,查头颅CT提示右侧脑挫裂伤,脑内血肿,右侧硬膜下血肿,中线结构向右移位。建议其住院手术,但考虑存在肝硬化、腹水等,手术风险极高,故家属放弃手术转回我院。***后患者呈浅昏迷状态,向其交代患者病情危重,随时有生命危险,仍建议其至上级医院诊治,家属表示理解,强烈要求住入我院,并接受危重后果。遂急诊收入院。

既往有肝硬化腹水病史1.5年。

查体:浅昏迷状态,GCS评分8分,查体不合作,头颅无畸形,左颞顶部直径5厘米头皮血肿,质硬,有皮擦伤,前额部直径3厘米,皮擦伤。双侧瞳孔不等大,左:右约2.0:5.0毫米,左侧瞳孔对光反射迟钝,右侧对光反射消失。左侧外耳道可见血痂,鼻口腔未见异常,颈强直并抵抗,心肺未见异常。腹软,可触及脾脏,质韧,肝脏未触及,肠鸣音弱,左锁骨区青紫肿胀,有骨擦音,四肢肌力不能查,肌张力低,膝腱反射,肱二、三头肌腱反射无亢进,双侧Babinski征阳性。

辅助检查:CT图像见下图。血常规示血小板60×109/L

2013-06-04

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2013-06-05

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2013-06-15

2013-06-15

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初步诊断:1.右侧额颞叶脑挫裂伤、2.右侧急性硬膜下血肿、3.蛛网膜下腔出血、4.颅底骨折、5.头皮擦伤 头皮血肿、6.左侧锁骨骨折、7.肝硬化 腹水、8.脾肿大 脾功能亢进?。

诊疗经过给予重症监护、降颅压、预防感染、改善脑代谢及支持治疗。交代病情,患者病情危重,已脑疝昏迷,需手术治疗,但患者存在肝硬化、血小板低下,手术风险极高,有可能病情发展快,随时可出现脑疝 呼吸、心跳停止,抢救无效死亡。家属表示理解,要求保守治疗,不同意开颅手术。

2013-06-06至2013-06-14患者意识状态逐渐好转,生命体征平稳,主动睁眼,回答正确,遵嘱运动,GCS评分为15分,右眼睑下垂,双瞳孔不等大,左:右约2.0:5.0毫米,左侧瞳孔光反射迟钝,右侧瞳孔光反射消失,左耳外耳道可见陈旧血痂,颈项强直有抵抗,心肺腹查体同前,四肢肌力检查不配合,肌张力低,双侧巴氏征阳性。

于2013-06-15 患者呈昏睡状,刺痛睁眼,不能遵嘱运动,刺痛定位,刺痛苏醒后能回答简单问题,GCS评分为11-12分,表情淡漠,反应迟钝,生命体征尚平稳,右侧眼睑下垂,双侧瞳孔不等大,左:右约2:5毫米,右侧对光反射消失,左侧对光反射迟钝,无面瘫,颈部抵抗。心肺腹查体同前。肢体肌力检查不配合,感觉迟钝,双侧膝腱反射存在,双侧巴氏征阳性,左侧肩部皮下淤血同前。患者夜间出现腹泻,约5次,均为稀水样便,有恶臭,无血性液,无腹痛。复查血常规提示白细胞6.14×10^9 /L,中性粒细胞89.60%,红细胞4.51×10^12 /L,血红蛋白113.0g/L,血小板60.00×10^9 /L。肾功能及电解质均未见异常。

患者意识障碍较前加重,出现昏睡,原因可以是1.腹泻造成脱水及电解质紊乱、2.颅内血肿及脑肿胀占位效应加重等,复查电解质未见异常,复查头颅CT显示脑挫裂伤、硬膜下血肿及脑组织肿胀较市级医院(2013-06-05)所查CT加重,占位效应明显,环池及四叠体池不清,中线明显向左偏移,颅脑损伤极重,存在脑疝。故患者意识障碍加重的原因仍考虑为颅内病情加重所致。向家属交代患者病情危重,需行右侧去骨瓣减压+颅内血肿清除手术治疗,但考虑患者有肝硬化、脾功能亢进,血小板极低,凝血功能差,我院输注血小板及其他条件有限,手术风险极高,并且处于脑水肿高峰期,随时有脑疝加重、感染、高热、电解质紊乱、脏器功能衰竭、应激性溃疡导致消化道大出血等发生,危及生命,建议到上级医院进一步诊治,家属拒绝手术治疗,自动出院。

发表于 2013-6-26 00:47 | 显示全部楼层

不该保守治疗的颅脑损伤病人保守治疗的结果!

挺少见的 缺少这种脑疝后保守治疗这么长时间的经历 他凝血四项结果问题不大吧 要是有中间病情好转时期的CT片子就更好了 能了解病情演变的过程
 楼主| 发表于 2013-6-26 14:20 | 显示全部楼层

不该保守治疗的颅脑损伤病人保守治疗的结果!

这个病人凝血四项都正常,只是血小板比较低。再有就是患者病情好转后意识清楚,肌力正常,右侧瞳孔一直比较大。考虑患者存在脑疝,所以病情好转后一直也没有查CT。
发表于 2013-6-26 16:33 | 显示全部楼层

不该保守治疗的颅脑损伤病人保守治疗的结果!

意识清楚就不会存在脑疝了吧
瞳孔大眼睑下垂可能是动眼神经受压后功能一直没有恢复-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医
发表于 2013-6-28 16:41 | 显示全部楼层

不该保守治疗的颅脑损伤病人保守治疗的结果!

这个瞳孔该考虑脑疝呢,还是脑干受压?大家讨论,出血部位很靠下,还有个颅底骨折
发表于 2013-6-28 23:28 | 显示全部楼层

不该保守治疗的颅脑损伤病人保守治疗的结果!

有些病人耐受性好,不做手术也顶得过去。但有手术指征的病人还是跟家属讲明手术的必要性,风险自担,否则容易引起**。
发表于 2013-6-29 10:45 | 显示全部楼层

不该保守治疗的颅脑损伤病人保守治疗的结果!

说实在话 这个医生要付责任 急性硬膜外血肿是禁止降颅压··· 硬膜外的血肿会起到一个填充止血 维持颅内压相对平衡的作用 在急性期如果使用甘露醇 或者大剂量速尿 特别是这个病人还有肝功能的问题 肯定凝血功能会有异常·因此很可能引发脑疝··  作为神经外科的医生最基本的填塞效应都犯了 ···本人可是护士 都知道

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  • mabu+1急性期和保守治疗期间是不同的,现在都这么长时间了
  • kdwk2006+5呵呵
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发表于 2013-6-30 10:29 | 显示全部楼层

不该保守治疗的颅脑损伤病人保守治疗的结果!

挺少见的 缺少这种脑疝后保守治疗这么长时间的经历 他凝血四项结果问题不大吧 要是有中间病情好转时期的CT片子就更好了 能了解病情演变的过程
发表于 2014-3-18 12:59 | 显示全部楼层

不该保守治疗的颅脑损伤病人保守治疗的结果!

qwe19900907 发表于 2013-6-29 10:45
说实在话 这个医生要付责任 急性硬膜外血肿是禁止降颅压··· 硬膜外的血肿会起到一个填充止血 维持颅内压 ...

如果硬膜外血肿出现了脑疝的迹象,是可以脱水的
发表于 2014-3-18 13:18 | 显示全部楼层

不该保守治疗的颅脑损伤病人保守治疗的结果!

开始瞳孔改变应该是动眼神经瘫,脑疝的话应该会有意识障碍及对侧的肢体瘫。第二张片子可见右侧颞极挫裂伤灶,不知道是否存在前颅窝底骨折,可以导致动眼神经瘫,患者入院时应检查瞳孔变化。
感觉最后一张片子出现左侧侧脑室扩张,而三脑室及右侧侧脑室受压,出现脑积水了,是不是由于颞叶的水肿导致室间孔堵上了。这种情况下是不是可以加大脱水或是去骨瓣呢?
发表于 2014-3-19 23:38 | 显示全部楼层

不该保守治疗的颅脑损伤病人保守治疗的结果!

qwe19900907 发表于 2013-6-29 10:45
说实在话 这个医生要付责任 急性硬膜外血肿是禁止降颅压··· 硬膜外的血肿会起到一个填充止血 维持颅内压 ...

硬膜下血肿呀,大姐~~
发表于 2014-3-20 15:34 | 显示全部楼层

不该保守治疗的颅脑损伤病人保守治疗的结果!

哪里有硬膜外,讨论病例,不要用一种教训人的口气为好。居然还送鲜花。
发表于 2014-10-27 20:58 | 显示全部楼层
qwe19900907 发表于 2013-6-29 10:45
说实在话 这个医生要付责任 急性硬膜外血肿是禁止降颅压··· 硬膜外的血肿会起到一个填充止血 维持颅内压 ...

无知者无畏,片子没看清楚,就说人家不负责任!可笑!
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发表于 2014-11-1 14:18 | 显示全部楼层
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发表于 2014-11-23 20:11 | 显示全部楼层
qwe19900907 发表于 2013-6-29 10:45
说实在话 这个医生要付责任 急性硬膜外血肿是禁止降颅压··· 硬膜外的血肿会起到一个填充止血 维持颅内压 ...

说的硬膜下,你搞硬膜外,术前降颅压是应该的,禁忌也是分相对的和绝对的,护士最好不要来医生的板块参合!
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