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本帖最后由 kdwk2006 于 2013-6-26 00:18 编辑
一般情况：患者男性，44岁，农民。 简要病史：主因车祸伤及头部、左肩部致意识不清31小时于2013-06-05 18:30入院。缘于入院前31小时车祸致头部、左肩部外伤，当即头部、左外耳道出血，头痛、头晕，恶心无呕吐，左肩部疼痛，活动稍受限，无意识不清、无大小便失禁、无抽搐，在当地未做特殊处理，急来我院。X线示：左锁骨骨折。头CT示：右侧颞顶部急性硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血。以“急性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨折、头皮擦伤、头皮血肿、左侧锁骨骨折”于2013-06-04 13:00收住我科。入院后给予重症监护、降颅压、预防感染、改善脑代谢及支持治疗。于入院后4小时复查头颅CT提示左侧硬膜下血肿，中线向右移位。于2013-06-05晨8:30患者出现嗜睡，双侧瞳孔不等大，左：右=3:3.5毫米，向家属交代患者病情危重，出现早期脑疝征象，应急诊开颅手术，家属拒绝手术治疗。于11:00患者双侧瞳孔不等大，左：右约2.5:4.5毫米，右侧对光反射迟钝，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力不高，双侧巴氏征阳性。患者出现脑疝，需急诊手术，向家属交代，表示理解，要求到上级医院进一步诊治，遂患者自动出院。患者出院后转至市级医院，查头颅CT提示右侧脑挫裂伤，脑内血肿，右侧硬膜下血肿，中线结构向右移位。建议其住院手术，但考虑存在肝硬化、腹水等，手术风险极高，故家属放弃手术转回我院。***后患者呈浅昏迷状态，向其交代患者病情危重，随时有生命危险，仍建议其至上级医院诊治，家属表示理解，强烈要求住入我院，并接受危重后果。遂急诊收入院。 既往有肝硬化腹水病史1.5年。 查体：浅昏迷状态，GCS评分8分，查体不合作，头颅无畸形，左颞顶部直径5厘米头皮血肿，质硬，有皮擦伤，前额部直径3厘米，皮擦伤。双侧瞳孔不等大，左：右约2.0:5.0毫米，左侧瞳孔对光反射迟钝，右侧对光反射消失。左侧外耳道可见血痂，鼻口腔未见异常，颈强直并抵抗，心肺未见异常。腹软，可触及脾脏，质韧，肝脏未触及，肠鸣音弱，左锁骨区青紫肿胀，有骨擦音，四肢肌力不能查，肌张力低，膝腱反射，肱二、三头肌腱反射无亢进，双侧Babinski征阳性。 辅助检查：CT图像见下图。血常规示血小板60×109/L。 2013-06-04
2013-06-05
2013-06-15
初步诊断：1.右侧额颞叶脑挫裂伤、2.右侧急性硬膜下血肿、3.蛛网膜下腔出血、4.颅底骨折、5.头皮擦伤 头皮血肿、6.左侧锁骨骨折、7.肝硬化 腹水、8.脾肿大 脾功能亢进？。 诊疗经过：给予重症监护、降颅压、预防感染、改善脑代谢及支持治疗。交代病情，患者病情危重，已脑疝昏迷，需手术治疗，但患者存在肝硬化、血小板低下，手术风险极高，有可能病情发展快，随时可出现脑疝 呼吸、心跳停止，抢救无效死亡。家属表示理解，要求保守治疗，不同意开颅手术。 2013-06-06至2013-06-14患者意识状态逐渐好转，生命体征平稳，主动睁眼，回答正确，遵嘱运动，GCS评分为15分，右眼睑下垂，双瞳孔不等大，左：右约2.0:5.0毫米，左侧瞳孔光反射迟钝，右侧瞳孔光反射消失，左耳外耳道可见陈旧血痂，颈项强直有抵抗，心肺腹查体同前，四肢肌力检查不配合，肌张力低，双侧巴氏征阳性。 于2013-06-15 患者呈昏睡状，刺痛睁眼，不能遵嘱运动，刺痛定位，刺痛苏醒后能回答简单问题，GCS评分为11-12分，表情淡漠，反应迟钝，生命体征尚平稳，右侧眼睑下垂，双侧瞳孔不等大，左:右约2:5毫米，右侧对光反射消失，左侧对光反射迟钝，无面瘫，颈部抵抗。心肺腹查体同前。肢体肌力检查不配合，感觉迟钝，双侧膝腱反射存在，双侧巴氏征阳性，左侧肩部皮下淤血同前。患者夜间出现腹泻，约5次，均为稀水样便，有恶臭，无血性液，无腹痛。复查血常规提示白细胞6.14×10^9 /L，中性粒细胞89.60%，红细胞4.51×10^12 /L，血红蛋白113.0g/L，血小板60.00×10^9 /L。肾功能及电解质均未见异常。 患者意识障碍较前加重，出现昏睡，原因可以是1.腹泻造成脱水及电解质紊乱、2.颅内血肿及脑肿胀占位效应加重等，复查电解质未见异常，复查头颅CT显示脑挫裂伤、硬膜下血肿及脑组织肿胀较市级医院(2013-06-05)所查CT加重，占位效应明显，环池及四叠体池不清，中线明显向左偏移，颅脑损伤极重，存在脑疝。故患者意识障碍加重的原因仍考虑为颅内病情加重所致。向家属交代患者病情危重，需行右侧去骨瓣减压+颅内血肿清除手术治疗，但考虑患者有肝硬化、脾功能亢进，血小板极低，凝血功能差，我院输注血小板及其他条件有限，手术风险极高，并且处于脑水肿高峰期，随时有脑疝加重、感染、高热、电解质紊乱、脏器功能衰竭、应激性溃疡导致消化道大出血等发生，危及生命，建议到上级医院进一步诊治，家属拒绝手术治疗，自动出院。 | 
发表于 2013-6-26 00:14
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mabu
kdwk2006
