COPD合并呼吸衰竭等

w****1

前两天遇到这样一个案例：患者男性，79岁。因“发热2天，咳嗽、胸痛2天”于2013年5月30日就诊。
经过体查、辅助检查、实验室检查，最后得到以下诊断结果：

诊断：
     1、上中下\上中下涂（+）初治并感染
     2、慢性阻塞性肺疾病，急性加重期
     3、慢性肺源性心脏病、心功能V1级
     4、2型呼吸衰竭
     5、慢性胃炎
     6、胃溃疡
     7、肝囊肿
     8、胆囊息肉
     9、前列腺增生症

本人是正在实习的医学生，第一次遇到这样的患者，合并症比较多！因为县级的医疗水平有限，可能对此病处理考虑的也欠妥，目前该患者已经回家自行治疗，每天到门诊输液：头孢氨苄+地塞。在这里，我想请教一下各位老师和前辈，这样的患者，针对他的各种病情权衡利弊后，该采用什么治疗方案比较好呢？

我的思路是先控制COPD，改善心功能，改善患者的预后！还有，除了门诊开的头孢氨苄+地塞，是不是应该针对COPD，采用高选择性β受体阻滞剂对其维持治疗？希望有经验的老师和前辈，说说一下您的观点和具体治疗方案，好让我能好好学习学习，谢谢了！！

公**秋

强烈建议住院治疗！
COPD合并肺源性心脏病，控制感染、氧疗、激素、控制心力衰竭、祛痰、止咳、平喘、免疫调理（如胸腺肽等），基础上进行规律的抗结核治疗。病情好转后再出院，继续抗结核治疗。老年人抗结核治疗仍要遵守早期、联合、适量、规律、全程这十字真经。

t****3

这么大年纪还是积极控制感染，改善全身症状后再抗痨吧，不过抗痨不上则已，上则早期、联合、适量、规律、全程

公**秋

这么大年纪还是积极控制感染，改善全身症状后再抗痨吧，不过抗痨不上则已，上则早期、联合、适量、规律、全程
thursday1983 发表于 2013-6-5 18:03

                               
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   如果病人感染为一般细菌感染和结核杆菌感染，可能单纯控制一般细菌并不能改善情况，需得同时抗结核治疗，可以选择副作用较小的抗结核药物。尤其是对于合并肾功能不好的话，剂量可稍小。注意各种药物之间的相互作用。

w****1

回复 2# 公孙少秋


        请问斑竹，针对这位患者COPD的急性加重，除了氧疗，采用以下那种联合治疗比较合适？1：短效β2激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入；2：长效抗胆碱能药噻托溴铵+β2长效激动剂沙美特罗+和/或茶碱；3：长效支气管扩张剂合并吸入糖皮质激素；    但看过资料，有说：心力衰竭HF患者吸入β2激动剂治疗增加了死亡和住院的风险，如果这样的话，还能用β2激动剂吗？而心力衰竭应该采用选择性β1阻滞剂，它们一起使用不会有冲突吗？有绝对禁忌吗？可不可以一起联合用？
第二：该病人现在是以治疗心衰为主， 还是以控制心衰为重？还是COPD为首要？

R****s

抗炎为最主要的，患者心衰是因为肺部感染所致，控制感染后，心衰自然缓解。

公**秋

抗炎为最主要的，患者心衰是因为肺部感染所致，控制感染后，心衰自然缓解。
Rangers 发表于 2013-6-6 21:12

                               
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   严格来讲，控制感染才是最主要的，控制感染≠抗炎。控制感染指的是infection, 而抗炎指的是inflammation 。肺心病患者一般控制感染后心衰可缓解，如无缓解，可以尝试上利尿剂、强心苷等，慎重使用。

R****s

回复 7# 公孙少秋


    感谢、感谢，以往为方便与病人解释长期养成了不良习惯，我说的“抗炎”即控制感染。

公**秋

1、没有做过对比1,2,3哪个效果更好，但是对于AECOPD的病人，现在认为是应该上吸入激素的，其他支气管扩张剂，可以用沙丁胺醇雾化、喘定、抗胆碱能药物爱喘乐等，必要时可以联合运用增加疗效。
2、对于肺心病患者，还是不常规使用β受体阻滞剂，除非合并有快速型心律失常。较高选择性的美托洛尔，可以小剂量使用，β受体阻滞剂更加常用于左心衰竭。由于左右心的生理意义不大相同，所以对待β受体阻滞剂的态度也不尽相同。所有的β受体激动剂或阻滞剂，无论其选择性多高，都还不是绝对选择性的。因为受体分布情况复杂。所以使用β2受体激动剂的时候，大部分是舒张支气管，但还是增加心脏活动，可能增加耗氧量。使用β1受体阻滞剂，减低心肌耗氧量，但也还是会导致支气管平滑肌收缩。这是一对矛盾。有学者曾经提议，必要时可以用β1阻滞剂和β2激动剂一起用。

公**秋

回复  公孙少秋


    感谢、感谢，以往为方便与病人解释长期养成了不良习惯，我说的“抗炎”即控制感染。
Rangers 发表于 2013-6-6 21:40

                               
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   我明白你的意思，哈哈，很多时候我们也会这样贪图方便，但是讨论学术问题的时候还是得严格区分的。比如老百姓说的消炎药，实际上就是我们的抗生素。老百姓是不区分感染和炎症的。

R****s

回复 10# 公孙少秋


    同意！

w****1

回复 9# 公孙少秋


    请问，爱喘乐和噻托溴铵，是不是后者疗效更好些？？

公**秋

回复 12# wyx921


   当然，强效，长效，不良反应少，价格也是个问题。

公**秋

回复  公孙少秋


    请问，爱喘乐和噻托溴铵，是不是后者疗效更好些？？
wyx921 发表于 2013-6-8 00:19

                               
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   当然，更强效，更长效，副作用更小，也要考虑价格因素

w****0

最主要的还是抗感染治疗为主，感染没有控制一切都免谈，年纪大了，抗劳治疗需要看肝肾功能情况

w****1

回复 15# wangbin10000


    抗感染是重要的，这个我知道。看到门诊给他用了头孢拉定+DX ，我记得头孢呋辛钠+地塞 有配伍禁忌，会存在掩盖超敏反应的可能性，请问，是不是应该将这2个药分2组注射液进行，或者是否应该改用其他广谱抗生素？

黄***2

不应该用**，用甲泼尼龙效果更好，当然会贵一点。是否有禁忌？我觉得没有

w****6

虽然发帖时间比较久了，我也来谈谈我的看法！高龄病人诊断：肺结核   涂（+）初治并感染
     2AECOPD(即慢性阻塞性肺疾病急性加重)  慢性肺源性心脏病、心功能V1级   2型呼吸衰竭
个人认为该病人首先考虑无创机械辅助通气，纠正呼衰和心衰，无创通气技术对于改善2型呼吸衰竭和心力衰竭效果还是比较明显的。尤其适合AECOPD病人。药物治疗上可以考虑舒利迭，肾上腺受体激动剂，皮质激素吸人治疗。心衰也可考虑用点米力农、新活素（两者比较贵）等改善心功能积极治疗原发病如抗感染，抗结核等支持治疗。因为结核不考虑全身激素治疗！

w****6

虽然发帖时间比较久了，我也来谈谈我的看法！高龄病人诊断：肺结核   涂（+）初治并感染
     2AECOPD(即慢性阻塞性肺疾病急性加重)  慢性肺源性心脏病、心功能V1级   2型呼吸衰竭
个人认为该病人首先考虑无创机械辅助通气，纠正呼衰和心衰，无创通气技术对于改善2型呼吸衰竭和心力衰竭效果还是比较明显的。尤其适合AECOPD病人。药物治疗上可以考虑舒利迭，肾上腺受体激动剂，皮质激素吸人治疗。心衰也可考虑用点米力农、新活素（两者比较贵）等改善心功能积极治疗原发病如抗感染，抗结核等支持治疗。因为结核不考虑全身激素治疗！

x****4

应以控制感染为主，感染控制了，心衰也会有所改善
抗结核，年龄大应注意用药