鼻出血的内镜治疗

东**人

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鼻出血的内镜治疗
广州市耳鼻咽喉头颈外科医院
鼻科
颜永毅


尤其是前鼻镜下未能窥及到出血点的鼻腔深部出血的治疗，在采用鼻内镜技术后，越来越多的确切出血点被发现，盲目的前后鼻孔填塞，已经到了必须重新评价和彻底淘汰的时刻。然而，我们的教科书至今并没有对此作出及时、准确、全面、客观的重新评价。
进入CNKI-CHKD中国医院数字图书馆，登入文献查询，键入关键词：鼻出血，你会查询到1994年-2004年国内相关文章1195篇。二次查询：内窥镜，你会查询到国内相关文章124篇。其中，有关鼻内镜下治疗鼻出血的文章，占了绝大多数。越来越多的作者已经认识到：前后鼻孔填塞已经不能再作为治疗鼻出血的首选治疗方式，更不能作为常规治疗方式，只能作为一种应急措施。在能够找到确切出血点的情况下，无论是激光、微波、射频、微型填塞，都要比盲目的前后鼻孔填塞、动脉结扎、血管栓塞等的效果更好，损伤更小，操作更简便。
笔者自1994年开始，尝试着在鼻内镜下寻找出血点，然后，尝试着施行明胶海绵局部微型填塞，也可称之为：点状填塞。相关文章先后多次投稿至：中华耳鼻咽喉科杂志、临床耳鼻咽喉科杂志、中国耳鼻咽喉颅底外科杂志。然而，最为关键的部分：内镜检查和填塞技术，没有被全部刊登。投稿至会议，也没有得到重视。与同事交流后，相同或近似观点的论文也在相关文献得以刊登，但终究不是最完善和最全面的。之后，笔者毫无保留的在本网站、中山大学耳鼻咽喉研究所网站、中国耳鼻喉科医生***、西京医院耳鼻咽喉头颈外科网站等广为发布，目的就是要引起重视，不是仅仅宣传鼻内镜下的鼻出血治疗，而是要彻底改写教科书中的传统治疗方式，使鼻内镜下治疗鼻出血成为一种临床首选治疗方式。
前鼻孔填塞，前后鼻孔填塞，颈外动脉结扎术，这些盲目的操作方式，到底使多少病人备受煎熬，痛不欲生，最终导致多少病人贫血、鼻中隔穿孔，笔者无从查证，但是，笔者在自己的从医历程中，亲眼目睹的就已经足够了，就因为教科书上是这样讲的，于是乎，一代又一代的就这样一直转抄着这些经典，沿用着如此原始、粗暴的止血方式，而且至今乐此不疲，并且理直气壮的说：这是先人经过科学验证的，是经典。这些人为了不触犯所谓的举证倒置的天条，反复强调在没有充分科学证据的前提下，不能擅自更改，不然，病人告你怎么办。唉，医学的发展，总是要有人去触犯天条的。当年，为了了解人体构造，不是有人曾经盗过尸体，为了坚持地球是围绕着太阳旋转，曾经有人被活活烧死了吗。什么是经典？这就是经典。我们的教科书已经到了该重新评价的时候了。
鼻腔深部出血不同治疗方式的对比观察


鼻出血是鼻科的常见病、多发病，长期以来首选治疗方式一直是前鼻孔填塞，其次是后鼻孔填塞[1]，仍不能治愈的则采用各有关动脉的结扎术、栓塞术等[2,3]。近年来，鼻内镜下治疗鼻出血得到了普遍重视和广泛应用，并积累了许多成功经验[4,5,6,7,8]，但首选治疗方式的选择依然如故。
目前，所有前鼻镜下未能窥及出血点的鼻出血，仍然被统称为后鼻孔出血[2,3]。而事实上，鼻内镜下发现的确切出血点，并不完全局限在鼻腔后部[8,9,10]。既往对这些所谓后鼻孔出血所采取的前、后鼻孔填塞，以及动脉结扎术，存在一定的盲目性，由此导致的部分病人病情加重和复杂化，违背了现代微创医学的治疗观点。为此，作者对前鼻镜下未能窥及出血点的鼻腔深部出血不同治疗方式进行了对比观察，总结如下。

1. 材料与方法


1.1临床资料：根据治疗原则和方式的不同，将相关病例划分为A、B、C 3组，从分组间时间重叠和治疗原则与方式的区别中可以看出，鼻内镜检查和微型填塞，经历了一个逐步完善提高和观念转变的渐进过程，这也是本文划分前、中、后3个治疗组的原因所在。


A组（前期治疗组）：1992年5月~1996年6月，鼻腔深部出血52例，男32例，女20例，年龄22~81岁，平均年龄46.6岁。全部病人均首选前鼻孔填塞；无效者行后鼻孔填塞；仍出血者，行颈外动脉、颌内动脉、筛前动脉结扎术。

B组（中期治疗组）：1994年6月~1999年10月，鼻腔深部出血58例，男34例，女24例，年龄26~79岁，平均43.5岁。全部病人均在首选前鼻孔填塞，部分接受后鼻孔填塞后仍出血的情况下，选用鼻内镜检查。明确出血点者，行微型填塞，否则，抽出填塞物后，继续留院观察，出血时，再次镜下寻找出血点。5d内不再出血者，出院随访观察。

C组（后期治疗组）：1998年5月~2002年12月，鼻腔深部出血67例，男36例，女31例，年龄31~84岁，平均48.3岁。接诊后立即行鼻内镜检查，明确出血点者，行微型填塞，否则，同B组留院观察，出血时，再次镜下寻找出血点。5d内不再出血者，出院随访观察。

3组病人均无明确肝、肾功能异常及血液病史。鼻腔新生物及术后出血未包括在内。鼻腔深部出血均为单侧，填塞后常规给予抗生素及相关药物辅助治疗。

1.2鼻内镜下微型填塞


1.2.1适应症选择

①前鼻镜下未能窥及出血点的自发性或外伤性鼻腔深部出血，出血呈连续的滴状或线状，甚至更为严重的情况。②一般情况良好，无危及生命的情况存在。③无血液病及肝、肾功能异常。

1.2.2鼻内镜检查


1.2.2.1非出血状态下出血点的寻找：1%的卡因肾上腺素棉片（以下简称：麻醉棉片）充分收敛麻醉后，用吸引头清理鼻腔时，注意积血部位，大致判断出血来源，内镜下首先仔细检查此处。如果鼻腔清洁，未见可疑出血部位，镜下依次仔细检查接近鼻顶的鼻中隔前部和中部，必要时应将中鼻甲推向外侧，仔细检查与中鼻甲对应的鼻中隔部分。而后仔细检查中鼻道内，特别是中鼻道后段。检查时应将中鼻甲作轻微骨折内移，扩大中鼻道。最后检查下鼻道内，如鼻内镜进入下鼻道困难，可同样行鼻甲骨折内移。如仍不能发现确切出血点，可清除鼻腔内全部填塞物，留院密切观察，待出血状态时，重复鼻内镜检查。

1.2.2.2出血状态下出血点的寻找：①未填塞出血者，首先在前鼻镜下直接用麻醉棉片迅速止血。如非凶猛出血，可在前鼻镜下用吸引头清理鼻腔内出血，并大致判断出血来源，然后，如上迅速止血。②已填塞出血者，用麻醉棉片逐步替代原有填塞物。数分钟后，试着从鼻腔上部或下部依次抽出麻醉棉片，至发现出血点为止，此时出血部位可仅保留1~2块棉片，出血点已非常明确。经上述处理，出血停止者，则依据未出血状态下出血点寻找的原则处理。

1.2.3微型填塞

明确出血点后，将0.5cm×2.0cm×5.0cm明胶海绵6~8块浸以庆大霉素，软化、变小，依次将其填塞于出血部位，然后用吸引头将其吸干、压紧。对于收敛麻醉后仍出血者，由助手帮助，边吸引，边抽出麻醉棉片，并迅速用明胶海绵同上微型填塞。依据这一操作原则，可以避免因鼻腔大量出血，内镜被污染情况的发生。

2. 结
果


2.1治疗结果


A组52例：接受输血者17例，输血400ml~1400ml，平均860ml，住院10~25d，平均14.4d，前鼻镜下均未见确切出血点。全部病例前鼻孔填塞2~5次，平均3.4次，治愈22例；30例后鼻孔填塞1~3次，平均1.6次，治愈9例，相关动脉结扎术18例（颈外动脉14例，颌内动脉2例，筛前动脉2例），治愈14例，未愈7例（自动转院治疗），痊愈率86.5%(45/52)。

B组58例：接受输血者5例，输血量400ml~800ml，平均520ml，住院7~15d，平均10.7d。全部病例首选前鼻孔填塞1~3次，平均1.8次，其中9例接受1次后鼻孔填塞，镜下明确出血点：首次20例，二次35例，共55例。微型填塞治愈：首次37例，二次18例，共55例；抽出填塞物后未再出血，自愈3例，痊愈率100%(58/58)。

C组67例：无输血治疗者，住院3~8d，平均5.7d，镜下明确出血点：首次53例，二次10例，共63例，微型填塞治愈：首次58例，二次5例，共63例；抽出填塞物后未再出血，自愈4例，痊愈率100%(67/67)。
所有微型填塞病人术后10~15d，填塞物未予清理，均自行排出，鼻腔粘膜光滑，无继发感染及粘连。全部病人随访3个月以上，无再出血及严重并发症发生。

2.2 出血点位置：B、C两组镜下明确出血点118例，分别位于：下鼻道穹隆顶66例（前段5例，中段35例，后段26例），中鼻道内16例，鼻中隔前上顶部31例（19例有鼻外伤史），鼻中隔中上部2例，鼻中隔后下部1例，蝶筛隐窝1例。由此可见，前鼻镜下未能窥及的出血点，并不完全局限在鼻腔后部。

3. 讨
论


3.1前鼻镜下与鼻内镜下鼻出血治疗的比较：鼻出血中以鼻腔深部出血的处理最为棘手。本文B、C 2组发现的118例确切出血点，均位于鼻腔狭窄和隐蔽部位，前鼻镜下难以窥及，因此A组病人未窥及出血点的前后鼻孔填塞缺乏针对性，尽管表面上血是止住了，但真正出血点并未得到有效压迫。48h取出填塞物后，再次出血难以避免，反复填塞或持续填塞5~7d，极易出现粘膜糜烂、失血过多等。即使结扎相关动脉，效果依然无法预测，虽多数最终痊愈，但代价惨重，其输血人数、输血量及住院时间明显高于B、C 2组。B组病人情况稍有改善，但首选前后鼻孔填塞，延误了治疗时机，加之缺乏鼻内镜工作经验，部分病人仍需输血治疗，而且住院时间、首次镜检发现出血点和微型填塞治愈率等，较之C组仍有显著差异。因此，治疗观念、治疗方式的改变和经验的不断积累，是3组治疗效果差异显著的根本原因。

3.2微型填塞的优点：①出血较为严重的病人，填塞物留置期过短，血管闭合不好，易反复出血；留置期过长，易引起感染，加重鼻出血[11]。明胶海绵柔软，无毒性，无异物**反应，长期留置不会引起炎症，填入鼻腔5~7d后开始液化，10~15天逐步自行排出，局部压迫作用缓慢消失，既达到了长期压迫要求，又避免了清理时造成再出血。②中、下鼻道内，鼻中隔顶部等狭窄、隐蔽处的出血点，激光、微波操作困难，出血状态下更是无法使用，而且作为一种热损伤，粘膜反应重，恢复期长。明胶海绵不仅取材方便，操作灵活，可以填入鼻腔的任意部位，而且尤其适用于出血状态。③明胶海绵浸湿后软化、变小，填入出血部位吸干压紧，可以遇血膨胀，自动增加局部张力，提高止血作用。另外，镜下针对确切出血点，仅做小范围填塞（故称：微型填塞），能够在一定程度上保持鼻腔通畅，术后反应轻，痛苦小，这一点对于伴有高血压、心脏病的病人尤为重要。

3.3出血点的特征：①收敛麻醉后仍出血凶猛者，镜下由助手帮助，边吸引，边抽出麻醉棉片，可见柱状喷射性动脉出血。②出血凶猛，收敛麻醉后出血停止者，出血点可为一表面欠光滑的明显突起，并随动脉搏动呈“灯塔征”。③近期反复出血，麻醉前出血停止者，出血点可为局部小的光滑突起，吸引头轻触，可再次破裂出血。④陈旧性出血点，局部呈圆丘或圆形火山口状光滑突起，吸引头触之，不易破裂出血。⑤出血量少并及时行内镜检查，收敛麻醉后出血停止者，镜下未能找到确切出血点，部分可以自愈，部分需在出血状态下二次寻找出血点。上述仅为作者所见出血点的部分特征，尚不全面，工作中应注意甄别。

3.4 注意事项：①微型填塞后，其它部位仍有明显出血，说明出血点判断有误，应再次行内镜检查。②微型填塞后，原填塞部位仍然渗血或出血，说明局部填塞未能压紧或病人倒吸、擤鼻等，使明胶海绵松脱，需镜下重新填塞。③如既往多次接受填塞，鼻腔粘膜已严重损伤，甚至糜烂或伴有血管曲张，不要将其误认为是出血点，而放弃全面细致的镜下检查。
综上所述，作者认为：①前鼻镜下未能窥及出血点的鼻出血，在没有明确出血部位之前，应该统称为：鼻腔深部出血。②所有鼻腔深部出血，在有条件的医院，无论出血凶猛及鼻腔填塞与否，都应该及早行鼻内镜检查，以明确出血部位。③镜下针对确切出血点实施明胶海绵局部微型填塞，应该逐步成为鼻腔深部出血的首选治疗方式，而且，这一治疗尤其适用于鼻腔狭窄、隐蔽部位和出血状态。而传统的前鼻孔填塞只能作为一种应急措施，不应该再作为一种首选治疗方式。

z****g

不错的资料。

0***h

回复 1# 东野巴人

楼主辛苦！

赵**林

感谢楼主分享，对用鼻内窥镜下治疗鼻出血的优势深有体会。期待写入教材。

L*立

目前我们采取电凝止血比较多，对黏膜损害较大，微型填塞值得推广。

东**人

回复 6# L立立
欢迎您以后常来耳鼻咽喉头颈外科，期待您的更多精彩表现。