小儿急性发热中西医结合治疗专家共识

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小儿急性发热中西医结合治疗专家共识小儿急性发热中西医结合治疗专家共识
　　急性发热是儿科最常见的症状，是机体对致热源的正常反应。许多疾病都可引起发热，最终原因不外感染性和非感染性疾病引起。随着现代医学与中医学的相互渗透，中西医结合治疗发热已被广泛应用于临床中，同时也产生了中西医疗法规范化的问题。《中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南》从现代医学方面指出发热的定义及体温测量、临床评估和处理方法。目前，大量有效简便的退热中成药和中药外治疗法广泛应用于临床、社区和家庭。由于小儿独特的生理特点，各年龄段小儿发热的特点不同，且小儿发热原因多样，变化迅速，极易传变，经常造成诊治上的困难。因此，对于急性发热患儿在首诊应认真细致地全面诊查，并进行动态观察，尽快明确诊断，有效及时处理。为了切实解决临床诊疗中这些实际问题，有必要达成中西医对急性发热小儿用药的基本共识，将小儿急性发热的中西医治疗方法和不同给药途径有机结合，规范小儿退热药的合理应用。
　　1　小儿急性发热概述
　　1.1　急性发热的界定与内涵
　　小儿正常体温可波动在一定范围，根据测定的部位不同，正常小儿腋温为36.5～37.2 ℃，肛温为36.5～37.7 ℃，舌下温度较肛温低0.3～0.5 ℃。急性发热是指发热时间≤1周，体温升高超出一天中正常体温波动的上限。目前大多数儿科临床采用腋表测温，因其较方便，且不易引起交叉感染。
　　小儿体温易受下列因素的影响：
    (1)季节与时间，小儿夏季的体温略高于春秋冬三季的体温;每日上午与下午的体温略有差异。
    (2)活动、哭闹、进食后、衣被过厚、室温高亦可使体温暂时升高达37.5 ℃左右;反之，若饥饿、热量不足或保温条件差，则体温可降为35 ℃以下。
    (3)测量时间：不同体温测量部位的测量时间不同，肛表2 min，腋表5 min，口表3 min，过久或过短的测试均可影响其体温测量的准确性。
　　人体可以保持较恒定的体温，主要是由于下丘脑体温调节中枢，通过机体的产热和散热机制调节来实现。对于小儿而言，1个月以下婴儿特别是新生儿期，皮下脂肪较薄且肌肉不发达，体温调节中枢发育不完善，因哺乳哭闹或环境温度改变等，可引起患儿体温波动。3岁以下为婴幼儿期，此期小儿从母体获得的免疫力逐渐消失，后天免疫功能尚未健全，抵抗力低下，容易患病。早期表现为发热，因脑的兴奋与抑制系统动态平衡不稳定，易发生烦躁、高热惊厥。3岁以后随着年龄的增大小儿对疾病有一定抵抗力，发热时的临床症状接近成人，出现头痛，乏力，四肢酸痛。小儿高热使各种营养素的代谢增加，机体耗氧量加大，过多的水分丧失可致脱水、心律加快、心脏负荷加重、呼吸急促。
　　1.2　小儿发热的古医籍论述
　　《景岳全书?小儿则》云：“小儿发热证，其最要者有四：一则外感发热，二则疮毒发热，三则痘疹发热，四则疳积发热。凡此四者之外，如饮食、惊风、阴虚、变蒸之类，虽亦有之……均当详辨。”小儿脏腑娇嫩，形气未充，为稚阴稚阳之体，年龄越小，脏腑娇嫩的表现就越突出。正是由于小儿机体的这种不成熟、不够完善的生理特点，导致小儿防御能力较弱，抗病能力不强，又寒温不能自调，因而与成人相比，更易被外邪所伤。
　　《***成?发热证治》曰：“气实者，热也。小儿之病，多有发热，然幼科论证太繁，来学眩目，莫得其要……今以小儿发热，分为四大证：一曰表热，一曰里热，一曰虚热，一曰实热。表里虚实既明，则大纲在手，然后逐证辨认。表热：小儿无故发热，多由外感风寒。其证喜人怀抱，畏缩，恶风寒，不欲露出头面，面带惨色，不渴，清便自调，吮乳口不热，或鼻塞流涕，或喷嚏，浑身拘急，初起时一汗可解。里热：发热时，喜露头面仰身卧，扬手掷足，揭去衣被，渴欲饮水，吮乳不休者，口渴也，吮乳口热，小便赤，大便闭，宜解利之。虚热：多从大病之后，或温热，或潮热，如潮汐有定期也，或渴或不渴，大小便如常，宜补之。实热：面赤腮燥，鼻孔干焦，喜就冷，或合面卧，或仰面卧，露出手足，揭去衣被，大渴不休，大小便秘，宜微下，但不可以大泻。以上四热为纲，其下杂证为目，有纲有目，小儿热可辨。”在疾病过程中出现发热的病因、病机不尽相同，中医认为急性发热多见于外感发热，常因感受六淫和疫疠之邪而发，多属实证。由于小儿具有发病容易，传变迅速的病理特点，往往表邪未尽，邪已传里，以致表里同病。临床辨证当结合小儿发热临床表现、症状及其体征，明确病位深浅、病邪性质、邪正盛衰，明辨表里虚实，以免犯虚虚实实之误。
　　2　中医与西医对发热病机的认识
　　2.1　西医对发热病机的认识
　　发热的形成是机体对内环境变化所产生的一种反应，它包括感染、炎症过程。由于发热激活物作用于机体，导致内生致热原的产生并入脑作用于体温调节中枢，进而导致发热中枢介质的释放，继而引起调定点的改变。常见的发热激活物有来自体外的外致热原：包括细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫;来自体内的抗原抗体复合物、类固醇等。内生致热原来自体内的产内生致热原细胞，其种类主要有白细胞介素1、肿瘤坏死因子、干扰素、白细胞介素6等。外源性致热原**单核和吞噬细胞产生和释放内源性致热原，其可通过特异载体导入脑内，改变下丘脑的体温感受器和放电频率，从而升高体温调定点，以致产热增加，散热减少，体温达到一个新的水平，即为发热的形成。而非致热源性发热包括：(1)体温调节中枢直接受损：如颅脑外伤、出血、炎症等;(2)引起产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等;(3)引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病、心力衰竭等。
　　发热对人体免疫机制具有一定的作用。体温在一定范围内升高以及某些与发热有关的因素，能增强感染宿主的抵抗力，增强特异免疫反应，其中增加T淋巴细胞的功能最为重要。在42 ℃以下，发热对T淋巴细胞介质的细胞免疫，包括对细胞的产生、增加和功能活化起促进作用。
　　2.2　中医对发热病机的认识
　　发热在中医范畴是证候表现之一。就病因而言，多由外邪侵袭，正邪相搏而致外感发热;或由脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡而致内伤发热。金元?李东垣在《内外伤辨惑论?辨寒热》对内伤发热与外感发热的鉴别做了详细论述。
　　外感发热是由感受六淫之邪而起，起病较急，病程较短，发热初期多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不解;常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证。小儿为纯阳之体，感邪之后易于化热;肝常有余，外邪入侵后易热盛动风，出现高热、惊厥、抽搐等证候。
　　内伤发热以内伤为病因，脏腑功能失调、气血阴阳失衡为基本病机，以发热为主要表现。一般起病较缓，病程较长，以低热为多，或自觉发热，而体温并不高，表现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。无头身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等表证。
　　3　急性发热的中西医防止
　　3.1　急性发热的西医退热原则
　　目前对于发热是否进行解热还存在很多争议，有的学者认为高温可阻断某些病原体的**和抑制其毒性，使感染的患儿更快恢复健康;更重要的是发热本身是机体的一种调节机制，在炎症反应的过程中通过负生物反馈作用减少细胞因子的活性。也有学者认为小儿高热易发生惊厥、过度消耗等，应积极退热处理，但采取何种退热方法根据实际需要来选择。对于小儿来说，如体温≥38.5 ℃和(或)出现明显不适时，建议采用退热剂退热治疗。
　　选择退热药时应有明确的原则，根据药物特点，结合小儿的具体情况，选用安全、有效、可靠、廉价、易得的药物。另外，在用药之前应明确诊断，根据病情决定如何用药，尤其要考虑小儿的用药特点及剂量。《中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南》基本规范了小儿高热的合理处理原则。(1)物理降温：≤3个月，建议采用物理降温方法退热，如冷湿敷法、酒精擦浴、冷盐水灌肠、温水浴等。(2)退热剂：>3个月，体温≥38.5 ℃和(或)出现明显不适时，可采用退热剂，如对乙酰胺基酚、布洛芬口服等。对严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法。(3)高热时推荐应用退热剂与物理降温联合退热。不推荐安乃近和阿司匹林作为退热药物应用于小儿;反对使用糖皮质激素作为退热剂应用于小儿退热;因尼美舒利用于小儿退热，引起肝损害等不良反应的发生，2011.5国家食品药品监督管理局发布通知，禁止尼美舒利口服制剂用于12岁以下儿童。
　　3.2　急性发热的中医辨证论治
　　急性发热的致病因素很多，根据病邪之不同和证候特点，中医认为以外感发热居多。外感发热常因感受六淫和疫疠之邪引起，发病较快，易于传变，多属实证。在临床治疗中按风寒发热、风热发热、暑湿发热辨证施治。风寒发热证发热轻，但恶寒重，流清涕，治宜辛温解表，方用荆防败毒散加减。常用药味有荆芥、防风、生姜等，如身热较重可加柴胡、石膏、薄荷等。风热发热证身热较著，微恶风，面赤，咽部红肿，口干而渴。治宜辛凉解表，方用银翘散加减。常用药味有银花、连翘、薄荷、荆芥等。暑湿发热证多见身热，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，心烦口渴或口中黏腻，小便短赤，大便溏。治宜清暑祛湿解表，方用新加香薷饮。常用药味有银花、连翘、香薷、鲜芦根等，暑热重者，可加黄连、山栀、黄芩、青蒿等清解暑热。
　　由于小儿具有发病容易，传变迅速的病理特点，往往表邪未尽，多于起病2～3 d后，邪已传里，以致表里同病，出现表寒里热和阳明实热。表寒里热证多见恶寒渐轻，身热增重，无汗头痛，心烦不眠。治宜辛凉解肌，清泄里热，方用柴葛解肌汤加减。常用药味有柴胡、黄芩、葛根等。阳明实热证多见壮热面赤，汗出恶热，咽痛，烦渴引饮，便秘。治宜清气泄热通腑，方用白虎汤加减。常用药味有石膏、知母、甘草、粳米;对便秘严重者加生大黄(后下)、玄明粉(冲服)，往往大便得通，身热即降。
　　小儿具有“心常有余、肝常有余”的生理病理特点，发热过高过久，极易传变，入气窜营，耗伤阴血，甚或逆传心包，出现神昏谵语，或引动肝风致惊厥，临床常见心惊和肝风病症。热陷心包证多见高热烦躁，神昏谵语，口干舌燥。治宜清热开窍，豁痰解毒，方用安宫牛黄丸。高热夹惊证多见高热烦躁，惊惕哭闹，睡眠不宁，甚至骤然抽搐。治宜熄风清热，平肝镇惊，在疏风解表的基础上，采用镇惊丸加减，或加羚羊角丝(粉)。
　　小儿正气未充，脏腑柔弱，病情往往由轻变重，由正胜邪却转成邪盛正衰;且大热之后可耗气伤阴，津气亏伤，阴阳双损，机体衰弱成虚证，甚至危及生命。所以对于小儿急性发热，必须尽快辨析病因，明确治法，减轻对机体的损害。
　　4　急性发热的中西医防止
　　4.1　中药注射剂防止急性发热临床经验
　　近年来，随着现代中药研发技术的不断提高，中药注射剂已广泛应用于小儿外感急性发热疾病的治疗中。其中一些中药注射剂也具有一定的退热作用，以穿心莲内酯磺化物(喜炎平注射液)为例探讨退热功效。其具有清热解毒作用。药理药效研究证明其对多种呼吸道病毒株致培养细胞病变均有明显的抑制作用;对肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎克雷白杆菌等有明显抑制作用;采用独特磺化专利工艺合成，水溶性增强，稳定性提高，机体吸收好，起效迅速，能通过抑制炎性反应部位的前列腺素合成，保护溶酶体膜而提高血清中的溶酶体含量;同时具有明显的促肾上腺皮质功能，提高白细胞、中性粒细胞及巨噬细胞对细菌、病毒的吞噬能力，增强机体免疫力;对多种内毒素、肺炎链球菌、溶血性链球菌的发热有解热作用。且为中药单一活性成分，小儿用药剂量明确，避免复方中药针剂易发生的交叉过敏反应。在儿科常用中药注射针剂中，安全等级较高。
　　4.2　传统中成药凉开三宝退热
　　根据中医“异病同治”的治疗原则，由各种疾病引起的急性发热经辨证论治后都可选用相应的中成药物治疗。感染性疾病包括传染性疾病，如流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、中毒性痢疾等属中医风温、春温、暑温范畴，疫毒燔灼营血，热陷心包，痰热上蒙清窍所致高热烦躁、神昏谵语，惊厥抽搐者可选用凉开三宝，即安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。“凉开三宝”主治略同，各有所长。
    (1)安宫牛黄丸长于清热豁痰，开窍安神，为“凉开三宝”之首，因其性最凉，可用于病邪逆传心包或心包热较甚之证;因其退热效果好、作用持久且能改善患儿的一般状况，临床多用于高热惊厥的预防及辅助治疗。
    (2)紫雪丹清热解毒，镇痉开窍，多用于邪陷厥阴肝经所致高热惊厥。紫雪丹中Mg2+有抑制神经肌肉和中枢神经系统的作用，Mg2+的含量决定其清热解痉的功效。
    (3)至宝丹清热开窍，化浊解毒适用于西医诊断的流行型乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中暑、癫痫等属痰热内闭，神昏较重者。“凉开三宝”辛香走串，有开窍启闭之功，但有劫阴伤液之虑;而邪热燔灼，每致正气不支，苦寒之品，更伤阳气，故应谨遵服法，中病即止，以免过服伤正。
　　4.3　急性发热的中医特色外治法
　　中医外治疗法在小儿发热的退热处理方面具有一定的优势，不仅退热效果较迅速;同时患儿及家长的依从性较好。
    (1)中药药浴法是小儿急性发热中应用最为广泛的中医外治法，常用有全身洗浴法、局部擦浴法和足浴法。中药浴可促进血液循环，使全身腠理疏通，毛窍开放，起到发汗退热、疏通经络功效。
    (2)中药灌肠疗法由于肠黏膜吸收药物充分，且吸收后不经过肝脏而直接进入大循环，避免了药物的首次过滤效应;同时又可避免上消化道酸碱度和酶对药物吸收的影响，因此具有起效快、副反应小等优点。中医理论认为，外感发热病在肺卫，而“肺与大肠相表里”，采用中药灌肠可使药力循经上达肺卫而奏逐邪退热之功。
    (3)推拿疗法通过手法作用于体表特定穴位，达到调整阴阳、疏通经络、调节脏腑、疏风解表、解肌散热的功能。
    (4)**疗法可激发与调整体温中枢及大脑皮质的功能，使其恢复正常活动，从而达到退热的作用。
    (5)刺络放血疗法采用三棱针快速点刺体表特定穴位，或点刺耳尖放血，达到疏风驱邪，清热泻火功效，促使热随血泄。
　　5　重视儿科退热药临床应用的安全性
　　小儿发热具有发病急、传变快的特点，故清解热势，乃当务之急。西医退热药虽退热效果迅速，但退热持续时间较短，需多次服用;此外，解热镇痛类西药具有消化道**作用、过敏反应、肝肾损害等不良反应，若与中药清热解毒、清热凉营之品合用，不仅退热时间更持久，且可减少西医退热药的使用次数，降低毒副反应。
　　中药是含有多种成分的天然药物，在中医理论指导下临床应用几千年，已充分验证其独特疗效以及规范剂量使用的安全性。针对小儿急性发热，在治疗中需注意：(1)小儿脏器清灵，易虚易实。所以临床必须详查患儿，精心辨证，推究病机，审因论治，处方用药力求精专，药简效宏，切忌君臣难辨，繁杂无章而影响疗效。(2)脾为后天之本。脾气是否旺盛关系到肺气、肾气的盛衰，从而直接影响到机体抵御外邪或驱邪外出的能力。小儿“脾常不足”而易虚，因此要注重在解表清热方中佐以理气健脾和胃之品，从而达到安内攘外之目的。(3)小儿外感发热变证较多，在治疗中要始终贯穿“治未病”的思想。对热势较高者，应在方中加入平肝熄风镇惊药物，达到有惊则止，无惊可防的目的。
　　为更好的控制患儿发热，临床上经常把中西药结合使用，在用药过程中应注意中药的某些成分可能与西药化学成分相抵触，产生有毒物质。如解表发汗的中药与解热镇痛类的西药、含麻黄中成药与氨茶碱等西药的联用，极易导致毒副反应的协同而加重不良反应。速效伤风胶囊、复方感冒灵片均为中西药制剂，含有扑热息痛成分，故不能再与西药扑热息痛同用，否则会增加此药对骨髓的抑制，甚至可导致急性再生障碍性贫血。药物之间的协同作用带来不必要的过激反应等;有些中药须经过炮制后才可应用;有些药性峻烈的中药不宜用于小儿。所以广大临床医师一定要提高合理用药意识，以药物安全性和有效性评价为核心，合理用药与提高疗效并重，观察法、实验法和数理法相结合，回顾性与前瞻性研究相结合，应用临床与科研相结合的新型规范的中药安全性和有效性评价方法体系，避免因滥用药物给患儿带来不良伤害，确保退热药使用正常、安全、有序、合理。

别**料

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    发热在儿科很常见，也可以说是天天见，诊断与治疗有时真的让人头痛！
  常常出现诊断不清找不到发热的病因，也不知道如何治疗好的，也有的是反复的发热也找不到病因。
这里谈谈几种发热，应该引起大家的重视：
1、药物热
常由阿司匹林，青霉素，及其他抗生素长期应用引起；
2、药物中毒
水杨酸，阿托品抢救中毒时等
3、输血或输液反应
此种发热临床上经常发生，但有时因为一些保护性原因公布的很少
4、甲亢
TSH，T3，T4，甲状腺摄131I率
5、垂体性或肾性尿崩症
尿常规，尿渗透压，禁水加压试验，垂体MR，双肾B超
6、中性粒细胞减少症

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发热用中药辨证治疗效果很好，可能用很多方，如柴葛解肌汤、保和丸、补中益气汤、小柴胡汤等。效果比本药好，缺点就是小儿服药比较难。