肺炎患儿心肌损害205例分析

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婴幼儿肺炎是婴幼儿时期常见的疾病。在感染、缺氧较重时，可引起心律增速、肝脏增大等。常以心力衰竭诊断和治疗。为了解本病对心脏功能的影响，笔者测定205例肺炎患儿心电图，血清心肌酶和肌钙蛋白I的水平，以探讨肺炎患儿心肌损害的存在和原因，并评判患儿预后，报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 我院2003年1～12月间住院的肺炎患儿共205例，诊断参照《儿科学》标准。其中男128例，女77例;重症肺炎86例，一般肺炎119例;年龄2个月～12岁。全部病例均经体检、X线胸片及超声心动图检查排除器质性心脏病。
　　1.2 检查方法 （1）心电图:采用日本光电单导ECG-6511型机做常规12导联心电图检查，心电图诊断标准参照《实用小儿心电图学》;（2）心肌酶测定:入院24h内采静脉血2ml，应用美国杜邦Ar型全自动多功能生化分析仪检测血清心肌酶谱，包括肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、天门冬氨酸转氨酶（AST），均用美国杜邦公司生产的定标血清，采用酶动力学法测定;（3）心肌肌钙蛋白I（cTnI）测定采用美国ACCESS全自动化学发光免疫分析仪，正常上限值1ng/L。
　　2 结果
　　2.1 心电图 心电图改变中，主要以P波高尖、ST段压低、T波低平或倒置、Q―T间期延长、束支传导阻滞改变多见，且重型肺炎发生率显著高于轻型肺炎，在同一型别的小儿肺炎中有心电图改变者病情较重、病程较长。
　　2.2 心肌酶测定 心肌酶谱变化比较。两组间比较，差异有显著性。
　　2.3 心肌肌钙蛋白I（cTnI）测定 重症肺炎组为1.98±1.06，一般肺炎组为1.32±0.83，两组差异有显著性。
　　3 讨论
　　肺炎心电图异常改变的主要原因可能与下列因素有关:
   （1）肺炎时缺氧、血氧饱和度下降，反射性地使心律加速，发热、气促可致窦性心动过速。心力衰竭、中毒性心肌炎也可使心律加速;
   （2）缺氧、酸碱平衡失调及细菌、病毒等毒素均可致心肌细胞损害而引起ST-T改变、Q-T间期延长及各种异位搏动的发生;
   （3）缺氧导致肺动脉高压，使右心负荷加重，在心电图上可表现为P波高尖、不完全性右束支传导阻滞;
   （4）病程中合并出现的电解质紊乱如低血钾，也是心电图异常的原因之一;
   （5）有人提出内皮素在肺炎时对血流动力学影响较大。内皮素是感染时细菌内毒素引起肺内皮细胞损伤、促进肺释放的 。内皮素有强烈的缩血管作用，使肺动脉压力增高，增高幅度与肺动脉高压呈正相关。内皮素浓度的增加促进心力衰竭，进一步引发心律失常。由于气体交换障碍，氧进入肺泡以及氧自肺泡弥散至血液均发生障碍，导致低氧血症、CO 2 潴留，引起肺小动脉反射性收缩，使肺循环压力增高，形成肺动脉高压，其严重程度与病情相关。预后与其病情严重程度有关，而且与心电图异常改变亦有密切关系，心电图变化随着病情加重而增多，随着病情改善而减少。尤其是重症肺炎患儿，异常心电图发生率明显高于轻症肺炎，并发症发生率与病死率也随之增多。有作者用逐步回归方法探讨婴幼儿肺炎心电图的异常变化与肺炎病情的关系，发现P波高尖、P-R间期延长、不完全性右束支传导阻滞及阵发性室上性心动过速的发生与病情的严重程度呈正相关。且这些变化的发生随病情加重而增多。因此，心电图改变可作为肺炎患者预后的一项参考指标。婴幼儿肺炎时，缺氧、缺血、病原体毒素作用均可累及心肌，心肌细胞膜通透性发生改变，产生血清 酶异常。CK测定已作为临床怀疑心肌疾病和心肌损伤、缺血、缺氧时的非侵入性诊断方法，有研究显示，一般肺炎患儿心肌酶中CK-MB升高者占17.1%，α-HBDH升高者占8.9%;肺炎并心衰患儿的CK-MB和α-HBDH升高更显著。但仅测总CK活性缺乏特异性。近年CK-MB对心肌受累具有特异性，但CK-MB亦可在骨骼肌中发现，不具有完全的特异性，本研究也发现普通肺炎组与重症组CK-MB均有不同程度的升高，也证明特异性不强。而心肌肌钙蛋白I仅定位于心肌中，是肌钙蛋白3种亚单位之一，在心肌收缩和舒张过程中起重要调节作用。约3%游离在细胞质内，余同心肌结构蛋白相结合，在心肌细胞受损早期，游离于细胞质内的cTnI快速释放，血清cTnI水平于4～6h升高，其后肌原纤维不断崩解破坏，以固定形式存在cTnI不断释出，血清水平于18～24h达高峰。故目前血清cTnI和肌钙蛋白T（cTnT）是高敏感、高特异反应心肌损伤的血清指标。本观察中重症组cTnI较普通肺炎组升高，更进一步证明cTnI具有心肌的特异性，敏感性高于CK-MB。故cTnI可准确反应心肌损伤，作为重症肺炎合并心衰的早期诊断的生化指标，为早期保护心肌治疗提供依据。
　　综上所述，心电图、血清心肌酶和肌钙蛋白I可作为肺炎患儿心肌损害和预后的评判指标，及时给予心肌保护性治疗，降低由于肺炎合并心衰的病死率及后遗症。
　　上海第二医科大学附属新华医院上海儿童医学中心