小儿血尿的诊断

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血尿是临床常见的症状，虽诊断方法不断进步，但某些血尿病例仍诊断困难。因此，对于血尿的诊断应有清晰正确的思路，合理地应用各种检查手段，才能既提高诊断正确率，又避免误诊漏诊和不必要的检查。
　　1 血尿的诊断标准
　　(1)新鲜清洁中段晨尿10 mL，1 500 r/min离心5 min取沉渣镜检，红细胞≥3个/HP。(2)新鲜清洁中段尿直接镜检，红细胞≥1个/HP。(3)尿沉渣红细胞计数>0.8万/mL。(4)尿Addis计数红细胞>50万/12 h。其中诊断标准(1)最常用，注意尿比重小于1.016时红细胞易溶解，结果不可靠。血尿按肉眼是否可见分为肉眼血尿和镜下血尿，但肉眼观红色尿不一定是血尿，如某些食物(辣椒、甜菜)、药物(利福平和苯妥英钠等)、血红蛋白、肌红蛋白、卟啉病及新生儿期的尿酸盐等，均可使尿液呈淡红色或红色,而易误诊为“血尿”，但尿沉渣镜检时无红细胞即可鉴别。只有排除假性血尿，才可诊断真性血尿，如子宫**出血、痔疮、直肠息肉出血等引起的尿中混血，可通过询问和相应体检加以排除。由于不同层次医院的检验手段各异，经常看到因在基层医院化验尿隐血阳性而前来就诊的患儿，需指出的是：试纸法和干化学尿液分析仪的隐血实验，其原理是氧化反应，血红蛋白、肌红蛋白及食物中的某些天然氧化酶均可使隐血呈阳性反应，不能据此判断为血尿，其假阳性率和假阴性率分别为10.6%~48.9%和0.9%~6.6%[14]，故其只能作为一种筛查手段，不能代替显微镜检查。
　　2 血尿的定位
　　诊断确定真性血尿后，判断血尿来源的部位可以缩小诊断考虑的疾病范围，临床上具有重要意义。血尿的来源可分为肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿。常用的方法如下：(1)肉眼观察：尿中有血凝块者几乎均为非肾小球性血尿，凝血为索条状提示出血在肾盂、肾盏、输尿管;凝血呈较大块状提示血尿可能来自膀胱，尿道口滴血提示血尿可能来自尿道。(2)尿三杯试验：在患儿持续排尿过程中，用3只玻璃杯分别收集初段、中段、终段尿液各10 mL，然后进行尿常规检查。初段血尿见于尿道疾病;终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道及前列腺疾病;全程血尿则提示肾脏、输尿管及膀胱疾病。(3)尿蛋白检查：肉眼血尿时尿蛋白>1 g/24 h，或定性>(++);镜下血尿时>0.5 g/24 h提示肾小球疾病。但应注意，在重度血尿时，低渗尿会使尿中红细胞溶解，血红蛋白逸出于尿中，易被误诊为尿蛋白，此时可作尿蛋白电泳加以区别。若β球蛋白升高提示尿蛋白来自红细胞，再根据血红蛋白水平、网织红细胞数目、Coombs实验、溶血象检查确定是血管内溶血还是血管外溶血。(4)管型检查：尿中出现管型，特别是红细胞管型，是肾小球血尿的特征。(5)尿红细胞形态检查：近年来国内外采用相差显微镜观察尿红细胞形态变化，判断红细胞来源，其原理是肾小球来源的红细胞通过肾小球基底膜时挤压变形及尿渗透压和pH的作用，红细胞大小不一，形态各异;而非肾小球性血尿则尿中红细胞形态较均匀一致。尿中畸形红细胞占多少比例才能确定为肾小球性血尿尚有争论，一般认为，当尿中畸形红细胞≥80%时考虑肾小球源性血尿，畸形率小于20%时，考虑非肾小球源性血尿，若畸形率在20%~80%，为混合性血尿，此时需综合判断。采用相差显微镜诊断肾性血尿的敏感性为93.9%，特异性为91.3%[5]。需要注意的是，应用利尿剂后或肉眼血尿特别明显时，肾小球性血尿红细胞形态可为正常形态;相反某些肾结石、膀胱输尿管返流、泌尿系感染尿红细胞可表现为畸形，而IgA肾病可同时出现畸形与非畸形两种形态。另外要注意尿中红细胞<8 000个/mL及尿比重<1.016时结果不可靠。近年报道以尿中G1红细胞区分肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿更有特异性，目前普遍以G1≥5%判定为肾小球性血尿，特异性可达100%[610]。G1细胞的形态特点为畸形红细胞附有1个或多个芽胞突出。(6)尿中红细胞平均体积测定：采用血细胞分析仪测定尿红细胞平均容积<72 fl，且分布曲线呈小细胞性分布，提示肾小球性血尿，其敏感性为94.34%，特异性为92.31%[11]。(7)免疫组织化学染色：70%以上的尿中红细胞表面Tamm?Horsfall蛋白阳性，提示肾小球性血尿。
　　3 血尿的病因分类及诊断
　　3.1 非肾小球源性血尿的病因分类
　　下泌尿道及邻近脏器感染;泌尿系结石及特发性高钙尿症;左肾静脉受压综合征;先天性肾及血管畸形如多囊肾、膀胱憩室、动静脉瘘、血管瘤;肿瘤、外伤及异物;药物性血尿如环磷酰胺、磺胺药、氨基糖甙类抗生素、头孢拉定;结核、原虫及螺旋体感染;全身凝血障碍如严重肝病、血友病。血小板减少、弥散性血管内凝血、维生素K及维生素C缺乏;肾血管栓塞及血栓形成。
　　3.2 肾小球性血尿的病因分类
　　(1)原发性肾小球疾病，如急慢性及迁延性肾小球肾炎、急进性肾炎、肾病综合征、IgA肾病、膜增生性肾炎等。(2)继发性肾小球疾病，如系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎、乙型肝炎相关性肾炎、溶血尿毒综合征、抗中性粒细胞浆抗体(anti?neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)相关性小血管炎、Goodpastrue综合征、肝豆状核变性、淀粉样变性、冷球蛋白血症等。(3)遗传性肾小球疾病,如Alport综合征、薄基底膜肾病。(4)剧烈运动后一过性血尿。
　　3.3 血尿的病因诊断
　　血尿的病因诊断较为复杂，要结合病史，查体及辅助检查综合判断。详细的病史采集有时能快速获得诊断的线索，如有前驱链球菌感染史要注意链球菌感染后肾炎，有结核接触史要注意肾结核，有老鼠接触史注意流行性出血热，有疫水接触史要注意钩端螺旋体感染，有血尿家族史要注意薄基底膜肾病，有肾衰家族史要注意Alport综合征，有多囊肾家族史要注意多囊肾，有血友病家族史要注意血友病，有特殊用药史要注意药物性血尿。全面而又有重点的查体也常常能发现病因，如双下肢出血点可能为过敏性紫癜;蝶形红斑可能为狼疮性肾炎;发热腹痛伴尿中少量红、白细胞，除了泌尿系感染还可能是阑尾炎;腹部异常包快可能为肾脏肿瘤及多囊肾;发热、咯血、血尿可能为Goodpastrue综合征或ANCA血管炎;耳聋及近视可能为Alport综合征;先天性白内障及智力低下可能为眼脑肾综合征。血尿的病因诊断最终往往需要辅助检查来证实或排除，辅助检查包括化验，影像学检查和肾活检病理诊断。化验检查中比较重要的是免疫学检查，包括ASO，补体C3、C4，抗核抗体系列，ANCA，分别是链球菌感染后肾炎、狼疮性肾炎、ANCA血管炎的重要诊断依据。低补体血症有较强的指向性，往往见于链球菌肾炎、狼疮性肾炎、膜增生性肾小球肾炎、部分的乙肝病毒相关性肾炎、部分的ANCA相关性血管炎、部分的溶血尿毒综合征及感染性心内膜炎。影像学检查主要包括超声、放射线、磁共振等检查，可以发现结石、积水、囊肿、肿瘤、肾血管受压或血栓等病变。(1)超声：能发现结石、钙化、囊肿、肿瘤等病灶，对于肾结核、肾肿瘤、左肾静脉受压，肾血栓形成等病变能提供重要参考信息，肾脏大小对于急慢性肾炎的鉴别有一定价值，双肾明显缩小提示慢性病变。超声检查无辐射，价格便宜，是血尿患者鉴别诊断重要的检查方法。<3 mm结石B超诊断价值不如CT。(2)静脉肾盂造影：该检查主要用于了解肾盂、肾盏、输尿管的形态、结构,对于泌尿系统结核、肿瘤、先天畸形、结石以及慢性肾盂肾炎能提供重要信息。但有放射线的副反应，若患者肾功能异常或有重度肾盂积水不宜作静脉肾盂造影检查。(3)肾脏CT：CT平扫及增强CT，主要用于肾脏占位性病变的诊断和鉴别诊断。CT血管模拟三维成像能清晰地显示肾脏的动脉象和静脉象,其成像的效果远远优于传统的数字减影血管造影，对于肾动脉狭窄、左肾静脉受压、肾内动静脉瘘等肾血管疾病能提供确诊依据。(4)肾脏磁共振：肾脏磁共振平扫及其增强检查主要用于肾脏占位性病变的诊断和鉴别诊断，对肿块性质的鉴别能力，并不优于多排CT，价格昂贵但无辐射。肾活检病理诊断能了解肾组织病变性质和病变程度，是间质性肾炎和某些肾小球疾病如IGA肾病、薄基底膜肾病、膜增生性肾炎、新月体肾炎的唯一确诊依据，是肾内科领域最重要的有创性辅助检查。但该检查为有创性，不能滥用，对于以血尿为主要临床表现的患儿而言,肾活检主要适用于肾小球性血尿。总之，小儿血尿的诊断要结合年龄，性别，病史，体征及辅助检查综合分析，用一元论的观点进行考虑，但也要注意多种疾病共存的问题，这样才能减少误诊和漏诊。对于诊断不明的血尿患儿，需长期随访。

别**料

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    儿童血尿临床上经常遇到，尤其是门诊体检发现的更多，应该理性分析后下诊断。