护士给药环节出错案例

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患者，女，31岁，孕6周，主因“先兆流产”入院进行保胎治疗。医师处方复方氨基酸。护士在给药时误将其他病床流产患者术前使用的左氧氟沙星输入该患者体内。药物输入约10分钟后，有人发现错误，停止给药。

　　考虑药品可能对胎儿的致畸影响，最终患者接受流产手术。

　　案例分析

　　左氧氟沙星在FDA妊娠用药分级中为C级，只有在权衡利弊的情况下才能使用。本案例中，患者处于妊娠的前3个月，此时期属于胚胎期，是细胞分化和器官形成的重要阶段，其中致畸的高敏感期为21～35天，药物可能会导致胎儿形态和功能异常。根据护理标准操作规程，护士在给药前须核对患者身份，本案例中未能在此环节发现错误，对患者造成了伤害。

　　预防措施

　　1.加强护士药物知识培训

　　护士对药品的了解往往比较局限。妊娠患者属于特殊人群，在用药方面要格外谨慎。本案例中，如护士了解左氧氟沙星在妊娠患者应用的潜在风险，在为保胎患者输液时多思考，也可能避免这一错误的发生。加强护士的药物知识培训，有助于防范此类用药错误。

　　2.严格执行给药标准操作规程，加强给药核对

　　加强护士的标准操作规程的培训，强化护理工作中的“三查七对”，可大幅减少此类错误的发生。同时强调实习护士执行护理操作时，要在上级护士的指导下完成。

　　3.采用腕带和条码识别系统，减少给药错误发生

　　本案例是正确的药物给错了患者，对这类错误采用腕带和条码识别系统是最有效的防范措施。给药前对药品和患者腕带分别扫描，即能识别和纠正错误的操作。

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