狼疮性肾炎的治疗

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狼疮性肾炎的治疗应根据疾病的严重程度、活动情况、病理类型以及对药物的治疗反应等制定合适的治疗目标，合理选用治疗药物。

一、合理使用治疗药物

（一）基础治疗

1、类固醇激素的合理使用

狼疮性肾炎使用类固醇激素的治疗原则为：足量，慢减，长期维持。
足量，1mg/kg/d，40mg以上都算足量，一般最大剂量为60mg。剂量过大副作用增加，但疗效并不突出，一般服用12周。

慢减，每2-3周减量1/10。具体来说，可以每3周左右，也可以每2周或每4周，减量5mg，具体根据患者是否反复发作而定；20mg以下以同样的时间间隔，减2.5mg。
长期维持，维持一般是20mg隔日顿服或每日10mg；维持服用3～5年或更久。20mg隔日或每日10mg，基本是肾上腺皮质醇生理量，副作用很小，而对于临床病人有效。

2、细胞毒药物的合理使用
环磷酰胺：每日100mg口服，或隔日200mg静脉注射，当累积量达6～8g或者8～12g时停药。

3、吗替麦考酚酯的合理使用
足量开始：1.5g/d (范围1.0～2.0g/d）分两次空腹口服，共6个月； 逐渐减量：每6个月减0.5g/d； 小量维持：以0.75～1.0g/d维持半年以上。

国外在90年代初将吗替麦考酚酯用于肾移植病人，剂量为3g。我国1997开始使用。肾科使用剂量一般为1.5g：病变重、体重较大者可服用2g；病变轻，体重较轻者服用1g。必须空腹服用，否则生物利用度可以减少一半左右。一般需要服用6月左右。然后每6个月减量0.5g，维持量0.75～1g/d。临床使用吗替麦考酚酯时需注意：第一，不可突然停药，停药过猛会出现反跳；第二，维持量不能太小。笔者认为原发性肾病综合征使用吗替麦考酚酯维持量可以为0.5～0.7g，狼疮性肾炎患者维持量必须0.75～1g。

4、环孢素A的合理使用

环孢素A起始量一定要小，以4～5mg/kg/d为宜；分两次口服，一定要监测谷值，维持血液浓度谷值于100～200ng/ml；服3个月后逐渐减量，再服3～6个月停药。

环孢素A有一定的副作用，如肝肾毒性及高血压等。它有两种肾毒性，一个是急性肾衰，是一些小动脉和入球小动脉都收缩的结果。减少起始剂量，同时服用双氢吡啶钙通道阻滞剂能预防急性肾毒性发生。另一个肾脏毒性为慢性肾间质纤维化，为不可逆损害，服药过程中，一定要监测血清肌酐，一旦发现血清肌酐无其他任何原因而致超过基础值30%时应减少药量。

临床使用注意事项：第一，整个疗程1年左右，不可服用太久；第二，不可突然停药；第三，因为环孢素A可引发两种肾衰，在临床上，无论是原发肾脏疾病还是继发肾脏疾病，无论患者情况如何，患者肌酐达到200μｍｏｌ/L为用药禁忌。

（二）强化治疗

1、甲基强地松冲击治疗的合理使用

甲基强地松冲击疗法，不但强调严格掌握甲强龙冲击疗法的适应证不要过度治疗，而且现在用法越为谨慎。常以0.5～1.0g溶于200ml葡萄糖液中静脉点滴，每日或隔日1次，3次为1疗程；必要时须停药3～7日后方可进行下一疗程，最多可用3疗程。剂量越小，疗程越短为佳，因为它可引起感染、消化道出血、高血压及心衰等并发症。

2、环磷酰胺冲击疗法的合理使用

环磷酰胺冲击治疗有多种用法。简化环磷酰胺冲击疗法，成人不按每公斤体重体表面积计算用药量，直接以1g溶于200ml葡萄糖液中静脉点滴，每月1次，共6次，然后改为每3个月1次，再6次，共12次。 6次冲击治疗后加上激素，病情肯定得到缓解；后每3个月1次为巩固疗效，维持缓解。

临床使用注意事项：一，使用过程中需要监测白细胞7天以上，冲击疗法对白细胞下降的高峰为7天左右，所以应监测追踪白细胞7天以上，警惕发生骨髓抑制，尤其是肾功能不好的患者。第二，一定要注意特异的体质，临床上有患者冲击治疗16天后开始白细胞下降，出现严重骨髓抑制。临床上可先用一次小剂量(0.4g)探路, 无明显毒副作用后再使用足剂量，以免发生严重骨髓抑制。

3、强化血浆置换的合理使用

用正常人血浆或血浆制品，每日或隔日置换病人血浆2～4升，直至病情改善。一般10次左右，狼疮症状改善。

使用注意事项：第一、每次置换量必须是2升到4升，否则不能称为强化血浆置换。但因为血源宝贵，临床很少用4升，一般2升足矣。第二、必须每日或隔日置换一次。

双膜血浆置换是强化血浆置换的发展方法。第一个滤膜是将血浆滤过，并将滤过血浆储备将来回输；第二个膜将分离出来的血浆再滤过，此膜滤眼较前者小，只容许白蛋白滤过，抗原、抗体及免疫复合物等如补体C3大分子物质则无法通过，将以白蛋白为主的血浆与细胞一起回输。双膜血浆置换节省血源，同时避免了异体输血的副作用。
最先进的血浆置换为免疫吸附。主要是利用从葡萄球菌中提炼出来的蛋白A。蛋白A对免疫球蛋白的FC段有很强的吸附作用。免疫复合物跟抗原接近，所以免疫球蛋白和形成的免疫复合物全部无法滤过，将以白蛋白为主的滤过液回输。这种免疫吸附价格非常昂贵，所以临床使用不是很多。

国际上还有细胞置换技术，可以祛除血液中一些致病淋巴细胞。目前国内还没有这种技术。

（三）大剂量IgG冲击治疗

静脉注射正常人IgG 400mg/kg/次，每日1次，5日为一疗程。根据患者病情及经济情况，1月后可重复使用。
上述治疗方法都有其副作用，临床医生一定要熟知各种药物及治疗方法的副作用，密切进行观测，并采取预防措施。不要在过度治疗和不恰当治疗当中，导致患者的死亡。

二、实事求是制定治疗目标

现在在临床上，存在着各种过度治疗。所以掌握好狼疮性肾炎治疗目标很重要。

（一）狼疮性肾炎的治疗目标

第一，控制系统性红斑狼疮活动，这是必须目标；第二，缓解狼疮性肾炎，狼疮性肾炎的缓解尤其病理类型决定，不是所有类型的狼疮性肾炎都能得到缓解，注意不要过度治疗。

（二）Ⅱ至Ⅳ型狼疮性肾炎的治疗目标

Ⅰ型狼疮性肾炎基本上不需要治疗。

Ⅱ至Ⅳ型狼疮性肾炎病人要积极治疗。

Ⅱ至Ⅳ型狼疮性肾炎病人都有不同程度的活动病变，系统性红斑狼疮活动被控制时，肾脏病变也常随之好转，乃至完全缓解。

需要强调的是：Ⅳ型狼疮性肾炎病人，即使为新月体病变，出现急性肾功能衰竭需要透析，也应该积极治疗。相当一部分患者狼疮活动被控制后，肾功能也常能好转。

（三）Ⅴ及Ⅵ型狼疮性肾炎的治疗目标

Ⅴ及Ⅵ型狼疮性肾炎，情况与Ⅱ至Ⅳ型不同。单纯Ⅴ型狼疮性肾炎往往是不活动病变，Ⅵ型狼疮性肾炎已经纤维化，治疗后系统性红斑狼疮活动虽能被控制，但是肾脏病变也很难改善。如果以消除尿蛋白、治愈肾病综合征为治疗目标，容易过度治疗，出现严重并发症，甚至死亡。
所以，这两型病人不宜过度追求肾功能的缓解，而应以控制系统性红斑狼疮活动为主要治疗目标，不要过度治疗而致死亡。
分享到： 更多 2013-01-28 11:41 回复
王振超


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2 楼狼疮性肾炎的用药指征

一、常用治疗措施

（一）基础治疗

所谓基础治疗即诊断一旦确立，即开始使用的治疗措施。以前单纯使用激素进行基础治疗；80年代后主张在应用激素的基础上，同时加用其他免疫制剂。可选用类固醇激素联合环磷酰胺，或者是激素加硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯或环孢素A等。来氟米特及他克莫司等免疫新药制剂，临床也有应用于治疗狼疮性肾炎的报道，但其法定适应证尚未包括狼疮和肾脏疾病。

（二）强化治疗

某些重症的病人需要强化治疗。甲强龙冲击、环磷酰胺冲击、血浆置换，血浆吸附这类的治疗都属于强化治疗的范畴。

（三）其它治疗

必要时可考虑应用大剂量IgG静脉注射或抗CD4单克隆抗体静脉注射，以纠正狼疮性肾炎免疫异常。

二、狼疮性肾炎的用药指征

目前狼疮性肾炎治疗手段繁多，但如何合理治疗仍是当前重要课题。治疗时应正确掌握狼疮性肾炎的用药指征。

（一）基础治疗适应证

1、激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤

激素联合环磷酰胺是目前应用最多的基础治疗。环磷酰胺70年{MOD}始使用，是现在应用最多的细胞毒类药物。风湿病应用环磷酰胺剂量较大，但西方国家认为，不需要应用太大的环磷酰胺到一定的累计量，如肾科常控制在8g～12g之间；然后可以应用硫唑嘌呤维持缓解、巩固疗效。所以激素联合硫唑嘌呤可以作为控制活动的一种治疗。

2、激素联合吗替麦考酚酯

激素联合吗替麦考酚酯的治疗适应证为狼疮活动合并肾脏活动性病变。1997年西方国家开始使用它治疗狼疮性和非狼疮性肾脏病变，当时仅限于V型及Ⅲ型狼疮性肾炎，后来将其用于治疗Ⅴ+Ⅳ型及Ⅴ+ Ⅲ型狼疮性肾炎活动病变，均取得了很好的疗效。[根据相关法规进行屏蔽]南京总医院肾科在国内最早使用吗替麦考酚酯治疗狼疮，后来他们总结经验，认为激素联合吗替麦考酚酯尤其适用治疗狼疮性肾炎合并血管炎，目前已经得到肾脏病专家的共识，并记入纪要。

3、激素联合环孢素A

激素联合环孢素A的治疗适应证是狼疮活动合并狼疮骨髓抑制（需骨髓穿刺检查证实）的患者。

因为环孢素A无骨髓抑制作用，激素联合环孢素A尤其适用于治疗狼疮伴有骨髓抑制者。环磷酰胺有很强的骨髓抑制作用，硫唑嘌呤对中国人有杀伤白细胞的副作用，吗替麦考酚酯虽然对于淋巴系统外体细胞作用很小，但是临床上偶见其引发顽固性贫血、白细胞下降，只有环孢素A类药未发现骨髓抑制作用。

从理论上讲，有些不能使用细胞毒性药物的患者，可以将环孢素A作为二线用药。但是其最佳适应证是狼疮活动合并骨髓抑制。

（二）强化治疗适应症

1、甲基强地松冲击治疗适应证

甲基强地松冲击疗法主要用于治疗狼疮性肾炎伴有其他系统病变的患者，包括狼疮脑、狼疮性肾炎肾功能急剧坏转、血小板明显减少有出血倾向及心肌受累致心律紊乱或重度心衰患者。

①狼疮脑：有的是轻微的头痛头晕，有的是情绪和一些定向力的改变。如果狼疮患者出现情绪改变和/或定向力改变，或者轻度头痛头晕，应高度警惕狼疮脑。

②狼疮性肾炎肾功能急剧坏转：狼疮性肾炎肾功能急剧坏转绝大多数为Ⅳ型狼疮性肾炎，有时也可是Ⅴ+Ⅳ型，Ⅲ型狼疮性肾炎比较少。其病理表现不一定都有新月体，其他活动指标也可能导致功能急剧坏转，出现毛细血管外新月体代表肾功能急剧坏转最为严重。

新月体肾炎指50%以上的肾小球都有大新月体，分为原发新月体肾炎和继发新月体肾炎，后者包括狼疮性新月体肾炎。狼疮性新月体肾炎仍然应积极治疗。临床上有相当一部分患者经治疗后缓解，甚至不需要透析。

③血小板明显减少有出血倾向。

④心脏功能不全，心肌受损，心律紊乱，严重心力衰竭患者。 甲基强地松冲击疗法应严格控制于这4类适应证，不可一发现狼疮活动就使用甲基强地松冲击治疗。冲击治疗肯定能很好的顿挫狼疮活动，但过度治疗容易引发严重的并发症。临床上死亡于狼疮过度治疗的病例越来越多。

2、环磷酰胺冲击治疗适应证

环磷酰胺冲击，较肯定的适应证是狼疮性肾炎肾间质炎症严重者，病理分型为Ⅳ型。
以前认为一般肾小球肾炎，肾小球病变决定预后。十几年前，病理临床总结得出结论：对于广义肾小球疾病，更能决定其远期预后的是肾间质炎症和纤维化，而非肾小球病变。

狼疮性肾炎的间质病变同样应该受到注意。狼疮性肾炎的间质病变，与原发性肾小球肾炎的间质病变不同。原发性肾小球疾病的肾间质病变，往往继发于肾小球病变及血运等因素；而狼疮性肾炎，同一免疫机理既导致了肾小球病变，也同时导致肾间质病变，而并非肾间质病变继发于肾小球病变。因此狼疮性肾炎的治疗应同时积极控制肾间质病变。

环磷酰胺冲击治疗还有一个倍受争议的适应证是顿挫重症狼疮活动。国内有报道使用环磷酰胺冲击治疗顿挫重症狼疮活动，疗效显著。笔者认为顿挫治疗还是选用甲强龙冲击治疗为佳，必要可以行血浆置换。
环磷酰胺冲击治疗也应控制适应证，不可滥用。

3、强化血浆置换适应证

肾科血浆置换是严格控制适应证的。狼疮患者并不常使用血浆置换。它的适应证有：①基础治疗+甲基强地松冲击治疗仍不能控制的狼疮活动病变；②狼疮合并血管炎致咯血者。

（三）其它治疗适应证

大剂量IgG治疗 所谓大剂量，为每天每公斤体重400mg。静脉注射大剂量IgG，可以阻断Fc受体以及调节淋巴细胞免疫功能。主要作用为抗感染及免疫抑制作用。此法适用于狼疮活动病变合并感染，难以应用激素及细胞毒类药物者。
2013-01-28 11:44 回复
王振超


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3 楼狼疮性肾炎的病理表现

狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus, SLE）最常见和最严重的内脏损害。几乎所有SLE患者的肾脏都可发现异常。SLE患者肾脏的病理学改变可为临床进程提供形态学指标，并可判断其预后，因此临床大夫应了解其病理表现。

一、肾脏病理的常用术语

（一）弥漫（diffuse）与局灶（focallocal）

肾穿刺的病理切片一般来说，可能包含10个到20个左右的肾小球。如果一张病理切片上50%以上肾小球都有病变，就称为弥漫性；如果病理切片上少于50%的肾小球有病变，则称为局灶性。这对术语表示的是一张病理切片上所有病变的肾小球百分比。

（二）球性（globule）与阶段性（segmental）

这一对术语针对单一的肾小球。如果肾小球毛细血管球基本都有病变，至少50%以上面积都有病变，就叫做球性；肾小球毛细血管只有部分，具体来说50%以下的面积有病变，就叫阶段性。目前，狼疮病理分型都要做此判断。

（三）具体病变的术语

增生（proliferation），增生是肾小球固有的细胞数目增加。如毛细血管内皮细胞，肾小球系膜细胞及上皮细胞的增生。

浸润（infiltration），循环细胞主要是多行核白细胞和单核细胞，如淋巴巨噬细胞，从循环系统进入肾脏组织叫浸润。

无论是增生还是浸润，肾脏病理切片上细胞数均增多，称为高细胞性。高细胞性代表肾脏炎症表现。可能是增生或是浸润的结果，也可能是二者的结果。

坏死（necrosis），坏死就是部分组织（尤其是毛细血管结构）被破坏，血浆纤维蛋白沉积在破坏区域。血浆纤维蛋白沉积到肾组织中叫纤维素。如果肾脏某个结构，如血管壁或肾小球毛细血管袢被破坏，在破坏的区域里发现纤维蛋白的沉积，我们称为纤维素样坏死。这在狼疮的肾脏损害是很常见的病变。

硬化（sclerosis）与纤维化（fibrosis）。二者都是细胞外基质增加的结果。细胞外基质主要是胶原成分，非胶原糖蛋白成分及蛋白聚糖成分，这三种成分增加导致细胞外基质增生，最后形成瘢痕。在肾科术语里，硬化主要指肾小球内的细胞外基质的聚集，即肾小球硬化。纤维化主要是指肾间质里细胞外基质聚集的结果。

二、狼疮性肾炎的病理分型

狼疮性肾炎病理分型标准，分别有1974年，1982年及1995年的WHO分型标准。最新的分型标准是2003年国际肾脏病学会ISN和肾脏病理学会RPS联合制定的国际标准。这个标准与WHO分型标准有很大的不同。
新标准中，狼疮性肾炎可以分6型。

Ⅰ型(mimimal mesangial lupus nrphritis，微小系膜型狼疮性肾炎)，Ⅰ型狼疮性肾炎在光学显微镜下基本正常；免疫荧光检查见免疫沉积物。

肾科病理应查6种免疫沉积物，它们分别是IgG、IgN、IgM；补体C3、 C1q或C4以及纤维蛋白相关抗原。免疫沉积物可能是某些免疫球蛋白跟补体，也可能6种成分都有，这是狼疮性肾炎的特点。

Ⅱ型 (mesangial proliferative lupus nephritis，系膜增生型狼疮性肾炎)，光镜检查见弥漫性( > 50%肾小球受累)肾小球系膜细胞增生及系膜基质增宽，免疫荧光检查系膜或者系膜毛细血管壁见免疫沉积物。

Ⅲ型（focal lupus nephritis，局灶型狼疮性肾炎），光镜检查见肾小球呈局灶性 ( < 50%肾小球受累)、阶段或球性(病变范围 50%肾小球毛细血管袢)、活动(增生、坏死) 或不活动 (硬化) 病变。

Ⅳ型（diffuse lupus nephritis，弥漫型狼疮性肾炎），光镜检查见肾小球呈弥漫性 ( > 50%肾小球受累)、阶段或球性(病变范围 50%肾小球毛细血管袢)、活动(增生、坏死) 或不活动 (硬化) 病变。

Ⅴ型（membranous lupus nephritis，膜型狼疮性肾炎），以光镜下的毛细血管基底膜弥漫性增厚为特点，可伴有系膜细胞和系膜基质增加。特殊染色示特异性“钉突”样结构和膜的增厚。它与原发性肾小球膜性肾病不同：原发性肾小球膜性肾病后期都有“饤突”，Ⅴ型膜型狼疮性肾炎则可以有也可能没有；原发性肾小球膜性肾病均没有系膜基质增加，Ⅴ型膜型狼疮性肾炎则可能伴有系膜细胞的增生，系膜基质增加。

免疫荧光检查见免疫球蛋白和补体沿毛细血管壁和系膜区呈弥漫的颗粒状、团块状沉积，呈现满堂亮的现象。
2003年的标准又将Ⅴ型膜型狼疮性肾炎分为单纯Ⅴ型，Ⅴ型加Ⅳ型，即弥漫的活动病变，以及Ⅴ型加Ⅲ型，即弥漫加阶段性的活动病变。

Ⅵ型（Advanced sclerotic nephritis，严重硬化型狼疮性肾炎 )，为狼疮性肾炎晚期病变，是不活动的慢性不可逆病变，90%以上肾小球呈球性硬化，伴肾小管萎缩及间质纤维化。

附诊断标准总结表。

表1 狼疮性肾炎的病理分型（ISN/RPS 2003）
Ⅰ型         微小系膜型狼疮性肾炎
Ⅱ型        系膜增生型狼疮性肾炎
Ⅲ型         局灶型狼疮性肾炎 |Ⅰ|(A) ;|Ⅰ|(B); |Ⅰ|(C)
Ⅳ型         弥漫型狼疮性肾炎 Ⅳ-S(A);Ⅳ-S(A/C);Ⅳ-S(C);Ⅳ-G(A);Ⅳ-G(A/C);Ⅳ-G(C);
Ⅴ型         膜型狼疮性肾炎 V;V+|Ⅰ| ;V+IV
Ⅵ型         严重硬化型狼疮性肾炎
2013-01-28 11:46 回复
王振超


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4 楼三、狼疮性肾炎的病理特点

（一）光镜检查病理特点

在光镜下，它有3个特点。
1、病变非典型性。它与原发性肾小球膜型肾病不同，原发性肾小球膜型肾病后期都有“钉突”，Ⅴ型膜型狼疮性肾炎则可以有也可能没有；原发性肾小球膜性肾病只有基底膜病变，没有系膜基质增加，Ⅴ型膜型狼疮性肾炎则可能伴有系膜细胞的增生，系膜基质增加。

2、病变非均一性。在一张病理切片上，一个肾小球和另一个肾小球可以不一致。

3、病理类型多变性。在治疗的过程中狼疮性肾炎的转型呈现多变性。如Ⅵ型经治疗以后可以转成Ⅱ型，也可能转成Ⅰ型。

（二）免疫病理检查特点

狼疮肾炎免疫荧光经常是满堂亮（IgG、IgA、IgM、C3、C1q及FRA呈颗粒状沉积）并沉积于多部位如系膜、毛细血管壁等等。 皮肤狼疮带试验阳性。取暴露阳光的而非病变皮肤行免疫检查，见表皮真皮之间，IgG呈颗粒或者呈细线条状沉积。狼疮带试验是诊断的参考标准。

（三）电镜检查病理特点

1、多部位电子致密物沉积，免疫复合物可以在上皮下、基底膜内、内皮下、系膜等多部位沉积。内皮下免疫复合物沉积称“白金耳”。

2、偶尔可见管状网状结构、指纹样结构及病毒样颗粒，这并非狼疮性肾炎所特异有，但出现这些改变更支持狼疮性肾炎的诊断。

四、狼疮性肾炎活动的病理指标

狼疮性肾炎活动的病理指标包括细胞增生，多形核白细胞浸润，苏木素小体，核碎裂，白金耳，微血栓形成，纤维素样坏死及细胞新月体。 出现任意如上病理改变都代表狼疮性肾炎处于活动状态；活动性病变越多代表狼疮性肾炎活动度越高。