社区获得性肺炎

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一、 社区获得性肺炎定义
社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia，CAP)是指在医院外感染发病或在医院外获得而于住院 48 小时之内发病的肺实质或/和肺间质感染性炎症，也包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病、并排除医院获得性肺炎。

二、CAP 病原体构成
1. 病毒性肺炎
社区获得病毒性肺炎( Viral Pneumonia)是由上呼吸道病毒感染、向下蔓延所致的肺部炎症。本病一年四季均可发生，但大多见于冬春季节，可暴发或散发流行。引起肺炎的病毒以流行性感冒病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒最常见，其他包括巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、冠状病毒和某些肠道病毒，如柯萨奇病毒、埃可病毒等，风疹、麻疹等病毒。婴幼儿还常由呼吸道合胞病毒感染引起。
2. 细菌性肺炎
社区获得细菌性肺炎(Bacterial Pneumonia)的常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌、军团菌、厌氧菌等；没有细胞壁的肺炎支原体、肺炎衣原体、沙眼衣原体、鹦鹉热衣原体、普氏立克次体、莫氏立克次体及伯纳特立克次体也可以引起社区获得肺炎。钩端螺旋体、梅毒螺旋体也可引起社区获得肺炎。奴卡放线菌、以色列放线菌也可致社区获得肺炎。结核分枝杆菌作为特殊病原菌，也可引起社区获得细菌性肺炎。
3. 真菌性肺炎
社区获得真菌性肺炎( fungal pneumonia)由新生隐球菌、卡氏肺孢菌、曲霉及毛霉引起者多见，也可由荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、皮炎芽生菌等引起。
4. 寄生虫性肺炎
寄生虫性肺炎 (Parasitic Pneumonia)主要由蛔虫(Ascaris Vumbricoides)、血吸虫( Schi stosoma ) 、弓形虫(Toxoplasma Gondii)引起。阿米巴原虫、其他蠕虫(钩虫、粪类圆线虫、旋毛虫、丝虫、比翼线虫等圆形线虫及肺吸虫、棘球蚴虫、囊尾蚴虫、华支睾吸虫等扁形线虫也可引起。由于发病率低，常被漏诊误诊，以下几点可提示：(1) 来自寄生虫流行区域有可能感染的环境；(2) 免疫功能降低的慢性患者；(3) 胸片有炎性浸润或病变有迁移征象；(4) 痰呈果酱、巧克力样或血痰；(5) 外周血嗜酸粒细胞增多；(6) 寄生虫感染其他部位的相应表现；(7) 抗菌药物治疗无效。

三、CAP 病原学诊断
CAP 诊断也和其他感染性疾病一样分为三步，仅有临床症状和体征为疑诊， 在症状和体征的基础上有血常规、血液生化及影像学结果等作为临床诊断，只有在临床诊断基础上，具备准确的病原学阳性结果、且排除定植后，方能确诊。

1. 病原体完整细胞水平的检测
(1) 涂片染色检查
争取在应用抗菌药物前留取合格的痰标本，标本留取后 2 小时内送至实验室并尽快检查，延迟送达或待处理标本应置于 -4℃ 保存(但疑为肺炎链球菌除外)， 保存的标本应在 24h内处理。无痰患者检查分枝杆菌或卡氏肺孢菌可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集三次清晨痰标本。
合格痰标本的判定：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选，若鳞状上皮细胞 25 个/低倍视野，或二者比例<1:2.5 则为合格痰标本。痰涂片革兰染色可初步检测肺炎链球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌等普通细菌、曲霉、毛霉等真菌，尤其是痰涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值；痰涂片墨汁染色查隐球菌，涂片抗酸染色查分枝杆菌，涂片六胺银染色可查卡氏肺孢菌。痰直接镜检可查奴卡放线菌。
利用纤维支气管镜可进行刷检、支气管肺泡灌洗(Bronchoalveolar Lavage，BAL)或组织活检，对所获标本通过涂片后各类染色查病原体。痰或脓液细菌学涂片检查找到由菌丝组成的黄白色颗粒，末端不膨胀，革兰染色和抗酸染色均阳性，则可明确诊断星形奴卡菌感染。以色列放线菌将颗粒加水或氢氧化钾液镜检，可见排列放线状菌丝，其末端呈膨大棒状，革兰染色阳性，抗酸染色阴性。
另外，痰中查到肺吸虫卵可诊断肺吸虫病。痰及胃洗液中找到蛔虫蚴有助于蛔虫性肺炎的诊断。

(2) 病原体培养
病毒培养较困难， 一般实验室难以常规开展。咽拭子、痰液支原体培养操作复杂，阳性率较低，需时较长，若能开展，有助于支原体感染早期诊断。
痰或胸水涂片检查仅为初筛，及时的病原菌培养至关重要。若连续 2、3 次培养为同一细菌生长，致病菌的可能性大，仅一次阳性或多次为不同细菌生长， 则可靠性差。若具备 ①血液或胸水培养到病原菌；② 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度 ≥105cfu/ml( 半定量培养++)、支气管肺泡灌洗液(Bronchoalveolar Lavage Fluid，BALF)标本 ≥104cfu/ml(+～++)、防污染毛刷样本(Pollution Prevention Brush，PSB)或防污染 BAL 标本 ≥103cfu/ml(+)；③呼吸道标本培养到肺炎支原体、衣原体则可确诊。若具备 ①合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++)；②合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；③入院 3 天内多次培养到相同细菌则对诊断有意义；若具备 ①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)；②痰培养为多种病原菌少量(＜+++)生长；③不符合上述确诊及诊断有意义中的任何一项则没有诊断价值。
痰液做需氧培养可检测奴卡放线菌，厌氧菌培养可分离以色列放线菌。
痰液培养可检查曲霉，BAL 标本曲霉培养的敏感性为 43%，特异性为100%，虽然曲霉会有上呼吸道定植或空气食物污染来源，但高危患者尤其是粒细胞减少症患者一次培养阳性仍应高度怀疑侵袭性肺曲霉病，重复阳性诊断价值更大。即使其结果为阴性，也不能完全排除侵袭性肺曲霉病的可能性。

(3) 动物接种、细胞培养等检查
肺炎衣原体培养可采集气管或鼻咽吸取液做细胞培养，若阳性，可进一步利用荧光结合的肺炎衣原体特异性单克隆抗体来鉴定细胞培养中的肺炎衣原体。
怀疑立克次体感染者，可取其痰或血液，注入豚鼠腹腔，在 2～5 周内测定其血清补体结合抗体，可见效价上升；同时动物有发热及脾肿大，剖检取脾组织及脾表面渗液或腹膜刮片涂片染色镜检病原体；也可用鸡胚卵黄囊或组织培养方 法分离立克次体，但须在有条件实验室进行，以免引起实验室内感染。
国外报道，若怀疑弓形虫感染，可用患者的血清或肺组织接种小鼠是最敏感的分离方法。

(4) 活组织病理学检查
放线菌肺炎、侵袭性肺曲霉病、卡氏肺孢菌肺炎、寄生虫肺炎通过纤维支气管镜取***肺组织进行病理学检查诊断，不仅有助于区分真菌定植和侵袭性感染，也能鉴别病原菌种类。另外，弓形虫肺炎也可依据肺活检病理学检查确诊。

2. 蛋白质水平的检测
对于病毒感染患者而言， 急性期和恢复期的双份血清，补体结合试验、中和试验或血清抑制试验抗体滴度增高 4 倍或以上有确诊意义。近年用血清监测针对病毒的特异性 IgM 抗体，有助早期诊断。免疫荧光，酶联免疫吸附试验，酶标组化法，辣根过氧化物酶酶-抗辣根过氧化物酶法等，可进行病毒特异性快速诊断。
抗原检测： 检测患者肺炎链球菌尿抗原( 儿童除外) 、军团菌尿抗原有助于早期诊断。半乳甘露聚糖(Galactomannan,GM)是真菌细胞壁上的一种多聚抗原，循环中 GM 较临床症状及影像学异常早出现约 1周。对血清 GM 水平连续监测，有助于早期诊断、及时用药。目前可通过乳胶颗粒凝集试验(Latex particle Agglutination test，LA) 和酶联免疫吸附试验(Enzyme Linked Immunosorbent Assay，ELISA)检测，也适用于尿液、脑脊液、支气管肺泡灌洗液等标本。抗原检测的敏感性与疾病播散程度也有关，病变局限者敏感性往往较低。血清抗原滴度与治疗反应及疾病预后也有一定关系。卡泊芬净抑制真菌细胞壁的合成，促使真菌不断释放 GM 进入循环，因此，在治疗后临床情况改善不一定伴有血清滴度的下降。动物模型研究提示抑制酶免疫法(Enzyme Immunoassay，EIA)对血清及尿液联合检测 GM 抗原，能提高其特异性，并更早获得诊断。有研究发现，对电子计算机X射线断层扫描技术(Electronic Computer X-ray Tomography Technique，CT)引导的支气管肺泡灌洗液进行 GM 抗原检测，敏感性可达88%，特异性及阳性预测值均为 100%。由于侵袭性肺曲霉病患者多存在免疫功能缺陷，不能产生足够的抗体，而正常人群中也有一定的抗体阳性率。因此曲霉抗体检测不能早期诊断侵袭性肺曲霉病。血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达 1:320 或间接荧光试验 ≥1:256 或 4 倍增高有意义；血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度呈 4 倍以上升高也有意义。

肺炎支原体( Mycoplasma Pneumoniae，MP)特异 IgM 抗体在病后第 3 天即可升高，10-30 天达高峰，病后 2 周大部分(76.5%)消失，因此用 ELISA 方法定性检测患儿血清中 MP-IgM，阳性结果可作为急性期感染的诊断指标。MP- IgM 抗体特异性强、灵敏度高，有助于 MP 感染的早期快速诊断，且该法药盒应用方便，操作简单，费用低，目前已在基层医院广泛开展，作为肺炎支原体感染的常规检测。
肺炎衣原体特异性抗体用微量免疫荧光(Micro-Immunofluorescence，MIF)试验仍最敏感，特异性 IgM 抗体≥1:16 或 IgM 抗体 ≥1:512 或抗体滴度4 倍及以上增高，有诊断价值。

流行性斑疹伤寒肺炎可进行外斐反应：患者对变形杆菌 OX19 菌株可产生较高效价的凝集反应，尤在发病2周后可达最高峰(1:320～1:5120)。地方性斑疹伤寒也可出现类似的凝集反应但凝集效价较低， 多在1:160～1:640 之间。
立克次体凝集试验阳性反应的出现较外斐反应为早，且有较高的群特异性，用以区别其他立克次体病如恙虫病、Q 热等。地方性斑疹伤寒的阳性反应相对较弱。

弓形虫感染最常用和简便的方法是测定血清中弓形虫循环抗原及特异抗体。如抗原阳性、IgM 抗体阳性或IgA 抗体阳性，表示急性或活动性感染，IgG 抗体阳性表示既往或慢性感染，IgG 复查如效价增加 4 倍以上，表示感染复发。另外，检测寄生虫抗体也有助于诊断肺部寄生虫感染。

3. 核酸水平的检测
就培养困难的病原体而言，聚合酶链式反应( Polymerase Chain Reaction，PCR) 检测是一种敏感的可鉴定到种的诊断方法。包括逆转录 PCR(Reverse Transc**tion polymerase Chain Reaction，RT-PCR)、巢式 PCR 及实时 PCR 等多种方式，可用于肺部病毒感染、侵袭性肺曲霉的诊断，通过扩增曲霉特异基因片断，达到快速、灵敏和特异的诊断目的。巢式 PCR 虽较灵敏，但需进行两次 PCR，增加了污染机会。实时 PCR 可对曲霉 DNA进行定量，监测真菌负荷变化，以区分真菌定植与侵袭性感染，污染少，重复性高。有学者曾用 PCR 诊断侵袭性肺曲霉病(Invasive Pulmonary Aspergillosis，IPA)患者BALF中的曲霉 DNA，其敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为80%、93%、38% 和 99%，而监测患 IPA的肿瘤患者血液中的曲霉 DNA 时为100%。RT-PCR 也不失为检测 BALF中的曲霉 DNA 诊断IPA的快速、特异和敏感的方法。

近年国内外应用 DNA 探针及PCR 检测肺炎支原体 DNA 诊断有敏感快速、特异性高的优点，可作早期诊断手段。但由于支原体感染后可长期寄居在咽部，有时可成为携带状态，因而从咽拭子检测的病原体不能直接代表肺部病原体，必需同时用PCR 检测血肺炎支原体，才能有临床价值。由于此法对实验室条件要求较高，目前仅在科研单位及部分三级医院开展，而广大基层医院未能在临床普遍开展。
PCR 检测肺炎衣原体 DNA 较培养更敏感，但用咽拭子标本检测不够理想。同时，对怀疑立克次体感染，用 DNA 探针技术或 PCR 方法检测标本中的普氏立克次体特异性 DNA，具有快速敏感、特异性强等优点，但临床难以常规开展。
此外，对怀疑有常规抗菌治疗方案不能覆盖的病原体(如结核),或初始经验性治疗无反应者需做进一步病原学检测。如怀疑结核感染患者，行结核菌素(PPD-C)皮肤试验，当呈现强阳性时，表示体内受到明显感染，发病概率高，可作为临床结核诊断的参考指标。

四、CAP 病原敏感性测定与治疗的关系
病毒耐药性可通过 PCR 方法检测。由全球各地监测项目组提交的近 1,500 个甲型 H1N1 病毒样本中，28 种来自北美洲、非洲和亚洲 5 个国家的病毒表现出对金刚烷和奥司他韦的双重耐药性。耐药病毒的比例由 2007～2008 年的 0.06%(1/1,753)上升至 2008-2009 年的 1.5%，而对2009～2010 年的较少量流感季节样本的检测结果，耐药率为 28%。因此对于极高危的患者，最好单用扎那米韦作为一线治疗药物。
同时，通过培养阳性病原体进行体外药物敏感性试验可了解病原体耐药性，为目标治疗提供依据。
社区获得耐甲氧西林葡萄球菌(Community Acquired Methicillin Resistant Staphylococcus，CAMRSA)是近年引起高度关注的问题，易致健康人感染，由于其产白细胞毒素，所以引起的 CAP 往往病死率高，可根据体外药敏结果及病情轻重程度不同，给予克林霉素、莫西沙星、万古霉素、利奈唑胺等药物治疗。

耐青霉素肺炎链球菌(Penicillin Resistant Streptococcus Pneumoniae，PRSP) 在儿童患者中比例升高，治疗药物可选择第三代头孢菌素，重症感染者可用碳青霉烯类，多重耐药菌株感染者可用万古霉素、***拉宁，利奈唑胺等，如果为 18 岁以上患者,也可选择莫西沙星、左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物治疗。
流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌容易产生β-内酰胺酶，对氨苄西林耐药，可选择青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂，如阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦钠及哌拉西林他唑巴坦，也可酌情选用阿奇霉素、克拉霉素、多西环素以及磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(Sulfamethoxazole/Trimethoprim，SMZ/TMP)等，第二代头孢菌素如头孢克洛、头孢呋辛对本菌有较强抗菌活性，推荐用于轻中度感染；第三代头孢菌素头孢曲松和头孢噻肟以及喹诺酮类在中重度流感嗜血杆菌肺炎疗效更为确切。极重症患者可应用第 4代头孢菌素或碳青霉烯类。几乎所有卡他莫拉菌均对苯唑西林、克林霉素及万古霉素耐药。

支原体、衣原体及立克次体没有细胞壁，所以禁忌选用针对细胞壁的β-内酰胺类、糖肽类及磷霉素类治疗。支原体感染首选大环内酯类药物治疗，但近年临床上已出现对红霉素耐药的肺炎支原体，使红霉素等大环内酯类药物炎疗效降低，耐药肺炎支原体感染患者与非耐药肺炎支原体感染患者相比，临床表现为“三长”即发热时间长，病程长，住院时间长，耐药肺炎支原体感染对患者尤其对儿童的健康危害更大。如果为 18 岁以上患者，也可选择莫西沙星、左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物治疗。SMZ-TMP可用于治疗沙眼衣原体肺炎； 四环素族、SMZ-TMP 及氯霉素对 Q 热肺炎有特效。
放线菌肺炎可用 SMZ-TMP 治疗，链霉素、头孢霉素、庆大霉素等疗效也较好。迄今尚无常规针对寄生虫性肺炎耐药性的测定方法。

a***l

对社区获得性肺炎的描述，很详细、很全面，值得学习。{MOD}。

Z****0

学习啦

佛****莲

有点太全面，太详细了，很多东西都没接触过，要是划出重点就更好了！

z****0

真是太好了,都不知道怎么感谢了你了!

k****e

{MOD}，对社区获得性肺炎的描述，很详细、很全面，值得学习。